domingo, 22 de mayo de 2011

HIDROCEFALIA








Qué es La hidrocefalia ?

Normalmente dentro del cerebro existen unas cavidades llamadas ventrículos, en las que se produce un líquido que se conoce como líquido cefalorraquídeo (LCR), que tiene como fin proteger a los elementos del sistema nervioso (cerebro y médula espinal), actuando como amortiguador contra golpes y transportando las sustancias que se desechan. El LCR circula, pasando de los ventrículos hacia un espacio entre el cerebro y las capas que lo rodean y de ahí es "eliminado" hacia la sangre.

Cuando por algún motivo el volumen de LCR aumenta dentro de la cabeza y el cerebro se produce aumento del tamaño de los ventrículos, lo que es conocido como hidrocefalia. Esto produce un aumento de presión dentro de la cabeza, con sufrimiento para el cerebro.

La hidrocefalia (agua en la cabeza) es una enfermedad que se caracteriza por existir un exceso de Líquido cefalorraquídeo (liquido acuoso que baña el cerebro) en el interior de los ventrículos cerebrales (cavidades que existen en el interior del cerebro comunicadas entre sí). Este acúmulo de líquido aumenta la presión en el interior de la cavidad intracraneal y comprime el cerebro lesionándolo a veces de forma irreversible.

La causa de la hidrocefalia generalmente es una obstrucción en la circulación del líquido cefalorraquídeo, que puede ser: Congénita, es decir presente en el momento del nacimiento, o adquirida o causada por una lesión o enfermedad cerebral en el transcurso de la vida.

La hidrocefalia congénita se produce por malformaciones cerebrales durante la gestación, que impiden la circulación del líquido cefalorraquídeo. Es una enfermedad relativamente frecuente, ya que afecta aproximadamente a 5 niños de cada 10.000 nacidos.

La hidrocefalia adquirida es causada por lesiones o enfermedades cerebrales que impiden la circulación o la reabsorción del Líquido cefalorraquídeo tales como tumores cerebrales, hemorragias intracraneales, o infecciones como meningitis

2_ ¿ Qué tan frecuente es la hidrocefalia?

Se presenta en 1 a 3 niños de cada 1000 que nacen.

3_ ¿ Por qué se produce la hidrocefalia ?

•1- Cuando la cantidad de LCR que se produce es mucha.
2- Cuando hay una obstrucción en la circulación del LCR
3- Cuando no se "elimina" todo el líquido que se produce.

4_ ¿ Cuáles son las causas de la hidrocefalia ?

Existen causas congénitas o sea defectos en la formación de las vías de circulación o, puede ser que la hidrocefalia sea secundaria a otras enfermedades que afectan el cerebro, por ejemplo tumores que obstruyen el paso del LCR o secuelas de una meningitis o hemorragia.

5_ ¿ Cómo se detecta la hidrocefalia en un niño ?

En los niños menores de un año puede hacer que la cabeza crezca desproporcionadamente y la mollera se abulte. Al llevar al niño a la consulta de niño sano el médico debe medirle la cabeza y determinar si es de tamaño adecuado y sobre todo si va creciendo dentro de los límites normales. Los niños mayores generalmente manifiestan dolor de cabeza, náuseas, vómito, visión doble, decaimiento, trastornos para caminar.

La hidrocefalia corresponde a una acumulación anormal de líquido cefalorraquídeo (LCR) dentro de unas cavidades que están dentro de cerebro llamadas ventrículos. Hoy en día la hidrocefalia es tratada a través de un procedimiento quirúrgico realizado por Neurocirujanos, por medio del cual se coloca un pequeño tubo llamado derivación ventrículo peritoneal en el cuerpo del paciente.

Este tubito logra redirigir el fluido o líquido en exceso ya sea del cerebro hacia otra parte del cuerpo en donde pueda ser eliminado, ya sea hacia la sangre o a través de la orina. Esto es una cirugía bastante común y de hecho en promedio se hacen 25.000 de este tipo de operaciones cada año en los Estados Unidos. En la mayoría de los casos el procedimiento puede controlar exitosamente la hidrocefalia, sin embargo, la colocación de este tubito no cura la enfermedad solo la controla.

Es importante reconocer que la hidrocefalia es una enfermedad para toda la vida y como tal, las complicaciones siempre pueden ocurrir, por lo cual los padres deben estar alerta. Los cambios que pueden alertarnos acerca de una posible complicación requieren que nosotros entendamos la enfermedad, ya que una complicación que pase desapercibida o sin tratamiento pudiera causar un daño severo al cerebro o de otra manera pudiera inclusive alterar la vida del niño.
Recuento anatómico:

Para entender la naturaleza de la hidrocefalia debemos conocer algunos conceptos elementales de la anatomía y fisiología básicas del cerebro y de la médula espinal, así como sus relaciones con otras estructuras vecinas.
Para comenzar diremos que el sistema nervioso central está compuesto por el cerebro y la médula espinal. Estas estructuras vitales están rodeadas y protegidas por huesos que son: el hueso del cráneo y el de la columna vertebral. Todos los huesos del cráneo juntos engloban al cerebro, cerebelo y parte del tallo cerebral y los huesos de la columna vertebral (vértebras) le dan protección a toda la médula espinal a lo largo de su recorrido.

En los bebés, el cráneo está compuesto de huesos separados que se unen en lugares llamados suturas y hasta aproximadamente los 18 meses de edad, existen varias ventanitas de áreas blandas del cráneo llamadas fontanelas.
Los mayores componentes del cerebro son: el cerebro propiamente, el cerebelo y el tallo cerebral.

1. El cerebro es el área de procesamiento central de nuestro cuerpo, el recibe y de él salen todos los mensajes que dan órdenes y comandos al resto de nuestras funciones. Es el área responsable de nuestro lenguaje, pensamiento, memoria, sensaciones y motilidad.

2. El cerebelo ayuda primariamente a coordinar nuestros movimientos.

3. El tallo cerebral controla funciones básicas como la frecuencia cardiaca, el respirar y la presión sanguínea entre otros. Es una prolongación que viene del cerebro, que sale del cráneo a través de una gran abertura en el hueso llamado foramen magnum (la cual se encuentra ubicada en la base del cráneo) y se continúa con la médula espinal hacia abajo.
Entre cada vértebra de nuestra columna vertebral salen los nerviecitos de nuestra columna tanto hacia el lado derecho como hacia el lado izquierdo. Todos estos nervios controlan el movimiento de nuestros brazos, de nuestras piernas así como otras funciones de las diferentes regiones del cuerpo.
Entre el cráneo y el cerebro hay tres membranas protectoras (meninges) que rodean completamente tanto al cerebro como a la médula espinal. El líquido cefalorraquídeo (LCR) fluye en el espacio entre estas membranas, llamado espacio subaracnoideo. Este líquido está en constante circulación y cumple varias importantes funciones.

Actúa como un cojín protector contra golpes fuertes ya sean en el cráneo o en la columna, y a pesar que es claro e incoloro, contiene nutrientes y proteínas que son necesarias para el mantenimiento y función normal del cerebro así como también se encarga de eliminar algunos productos de desecho de los tejidos vecinos.
El líquido cefalorraquídeo se produce dentro de unas cavidades cerebrales llamadas ventrículos, que pueden imaginarse como grandes cisternas llenas con líquido y tenemos cuatro de ellas: 2 ventrículos laterales, 1 tercer ventrículo y 1 cuarto ventrículo. Todos los ventrículos se interconectan por pequeñas tuberías.

Circulación del líquido cefalorraquídeo:

Este líquido se forma en los ventrículos por los plexos coroides. Comenzando en los ventrículos laterales, el líquido fluye hacia el tercer ventrículo y de allí hacia el cuarto ventrículo. Luego pasa hacia el espacio subaracnoideo para nuevamente circular hacia el cerebro y la médula espinal. La mayor parte se absorbe a través de las vellosidades aracnoideas, que se encuentran a nivel de la línea media y en la parte más arriba del cerebro.
El líquido pasa a través de estas vellosidades hacia una gran vena que es el seno sagital, que se encuentra a nivel de la línea media del cráneo, y de allí pasa a la sangre. Una vez en la sangre, es llevado y filtrado por nuestros riñones e hígado en la misma manera que cualquier otro fluido orgánico.

El sistema ventricular es la mayor vía de drenaje y circulación del líquido cefalorraquídeo, y actúa con los ventrículos como un sistema de cañerías para drenarlo desde el cerebro y para que esté en circulación permanentemente.
Nuestro cuerpo produce aproximadamente medio litro de líquido cefalorraquídeo diariamente, el cual es continua y simultáneamente elaborado y absorbido. Bajo condiciones normales hay un balance muy delicado entre la cantidad de líquido que se produce y la rata a la cual es absorbido.
¿ Porqué ocurre la hidrocefalia ? Tipos de hidrocefalia

La hidrocefalia ocurre cuando este balance es alterado. Aún cuando hay muchas causas que pueden alterarlo, la causa más común es el bloqueo u obstrucción en algún punto a lo largo de las vías de drenaje. La obstrucción puede ocurrir por una variedad de causas tales como: tumores cerebrales, quistes, infección, sangramiento, cicatrización o fibrosis y otras.

Dado que el líquido se produce continuamente, en el momento que es bloqueado u obstruida alguna vía de drenaje, se empieza a acumular por encima del nivel de obstrucción, muy similar a la manera como un río empieza a acumularse detrás de una represa. En la medida que el líquido siga acumulándose (sin ser equivalentemente drenado) producirá un aumento del tamaño de los ventrículos, lo que conduce a un aumento de la presión dentro de la cabeza. Esta es la condición que llamamos hidrocefalia.
Aún cuando la obstrucción al paso del líquido puede ocurrir en cualquier lugar del sistema ventricular, el lugar de bloqueo usualmente está en algunas de las pequeñas tuberías de drenaje que conectan los ventrículos o pudiera estar también en el lugar donde el líquido sale del cuarto ventrículo hacia el espacio subaracnoideo.

Por ejemplo, dado que el drenaje del cuarto ventrículo (acueducto de Silvio) corresponde a es una estructura tubular larga y delgada, constituye un punto particularmente vulnerable que puede bloquearse o estrecharse, bloqueando fácilmente el paso del líquido. Así mismo, si las pequeñas aberturas de drenaje del cuarto ventrículo fallan en su desarrollo o se desarrollan inadecuadamente durante el período embrionario, también pudieran obstruir el paso de líquido.

Las hidrocefalias ocasionadas por obstrucciones dentro del sistema ventricular o de alguna de sus tuberías de drenaje es la que llamamos hidrocefalia no comunicante ya que los ventrículos no proveen el libre paso del líquido que contienen hacia el espacio subaracnoideo.
En algunos casos el líquido fluye de manera libre a lo largo de todo el sistema ventricular y las tuberías de drenaje mencionadas, pero una vez que llega al espacio subaracnoideo, su paso es impedido o enlentecido en su trayecto hacia la superficie del cerebro.

En otros casos, son los lugares donde se absorbe el líquido cefalorraquídeo (vellosidades aracnoideas) que están bloqueados. Dado que los ventrículos y todo el sistema de drenaje permanecen libres y comunicados entre si, este tipo de hidrocefalia se llama hidrocefalia comunicante.
Signos y Síntomas

En general, en los lactantes el signo más obvio de hidrocefalia es el crecimiento anormal de la cabeza; la fontanela se pone tensa y abombada, y la delgada piel del bebé puede hacerse muy transparente, de manera tal de que deja ver al trasluz las pequeñas venitas del cráneo, las cuales se hacen muy prominentes. Así mismo, se encontrarán amplias separaciones entre los huesos del cráneo. Los síntomas ante los que se debe estar alerta son: vómitos, somnolencia, irritabilidad, desviación de los ojos hacia abajo ("el signo del sol naciente") y convulsiones.

Algunos de estos síntomas y signos pueden variar, dependiendo de la edad del bebé, por ejemplo: aquellos en los cuales la fontanela no se ha cerrado todavía mostrarán signos de agrandamiento de la cabeza en forma desproporcionada. Los niños más grandes, cuyas fontanelas y suturas ya se han cerrado, van a mostrar otro tipo de manifestaciones, ya no de crecimiento de la cabeza sino de aumento de la presión intracraneal causado por el agrandamiento de sus ventrículos.

Estos síntomas muy comúnmente incluyen dolor de cabeza, náuseas, vómitos y visión borrosa o doble. Además, pudieran tener problemas con su balance, con desarrollo tardío en áreas tales como caminar o hablar e inclusive en su coordinación motora. Así como los lactantes, un niño de esta edad se puede volver muy irritable o cansado (más de la cuenta) o inclusive puede desarrollar convulsiones. Algunos niños en ocasiones muestran cambios de personalidad o manifiestan trastornos para la concentración o memoria.
¿ Cuando aparece la hidrocefalia ?

En muchos niños el problema está presente desde el nacimiento, en cuyo caso nos referimos a hidrocefalia congénita. Se cree que la mayoría de las hidrocefalias congénitas son causadas por una interacción compleja de factores ambiéntales y genéticos. Cuando la hidrocefalia no se desarrolla hasta etapas tardías de la vida o incluso en los adultos y es usualmente causada por algún factor tales como traumatismo de cráneo, meningitis, o un tumor cerebral, la llamamos hidrocefalia adquirida.
¿ Cuales son las causas de hidrocefalia?

1. Estenosis u obstrucción acueductal: esta es la causa más común de hidrocefalia congénita y se debe a la obstrucción del acueducto de Silvio por infección, hemorragia o tumor.

2. Espina bífida: Este es un defecto que se presenta en el nacimiento que involucra una apertura anormal de la columna vertebral con defectos que van desde muy leves hasta muy severos en la médula espinal, de causas hasta los momentos desconocidas, que ocurre cuando el feto todavía se está desarrollando. Casi un 80% de los lactantes o bebés con espina bífida también presentan hidrocefalia.

3. Hemorragia intraventricular: Esto es una forma adquirida de hidrocefalia y muy frecuentemente afecta a bebés prematuros. Como hemos mencionado previamente, la sangre puede bloquear los ventrículos o puede de alguna manera obstruir las vellosidades aracnoideas que son aquellos sitios donde se reabsorbe el líquido cefalorraquídeo .

4. Menigitis: corresponde a una inflamación e infección de las membranas (meninges) que rodean y protegen al cerebro y la médula espinal. Puede ser causada ya sea por infecciones bacterianas o menos frecuentemente por vírales, las cuales pueden producir cicatrización o fibrosis de las membranas que se encuentran a lo largo de las vías de drenaje del líquido cefalorraquídeo .

5. Traumatismo craneoencefálico

6. Tumores cerebrales

7. Quistes aracnoideos: Estos quistes son congénitos en su origen y pueden ocurrir en cualquier lugar a lo largo del cerebro. Están llenos de líquido cefalorraquídeo y están cubiertos de la membrana aracnoidea (una de las tres membranas meningeas), las cuales pueden de alguna manera bloquear las vías de drenaje del líquido cefalorraquídeo, los ventrículos o el espacio subaracnoideo.

8. Síndrome de Dandy-Walker: En este síndrome, el cuarto ventrículo se encuentra agrandado de manera anormal ya que los pequeños orificios de drenaje del mismo están parcial o completamente cerrados. Además, el cerebelo falla en su desarrollo así como hay falta de o desarrollo normal de otras partes del cerebro como parte del síndrome. Muy comúnmente, este síndrome cursa con hidrocefalia.
¿ Como se diagnostica esta enfermedad ?

El diagnóstico de hidrocefalia depende de la historia clínica del paciente, los síntomas y signos y se complementa con estudios por imágenes que comprueban nuestra impresión clínica. Entre ellos se encuentran los siguientes:
Ultrasonido: es una técnica médica que utiliza ondas de sonido de alta frecuencia para delinear estructuras dentro de la cabeza. Tiene la ventaja de ser muy sencillo de realizar, no duele pero solo puede realizarse en aquellos lactantes que tienen la fontanela abierta todavía.

Tomografía computarizada: es un método no doloroso y confiable. Mediante esta técnica sofisticada, se hacen pasar rayos x a través del cuerpo en diferentes proyecciones, las cuales son reconstruidas por una computadora. A pesar que las nuevas generaciones de tomógrafos son muy rápidos, muchos de los niños requieren sedación para mantenerse quietos durante el procedimiento.


Resonancia magnética nuclear: es un excelente método diagnóstico que produce imágenes del cerebro pero, a diferencia de la tomografía, no utiliza rayos x y tiene la grandísima ventaja de producir imágenes tridimensionales de las diferentes estructuras cerebrales lo que permite con un altísimo grado de exactitud saber cual es la causa de la hidrocefalia. Al igual que la tomografía, también requiere de sedación.

Tratamiento

6_ ¿ Qué hacer cuando se sospecha que existe un niño con hidrocefalia ?

Primero corroborar a través de exámanes (Ultrasonido, TAC) si existe el problema y sobre todo tratar de determinar la causa del mismo.

7_ ¿ Cómo se trata la hidrocefalia ?

El tratamiento tiene como fin disminuir el volumen de LCR acumulado, y esto se logra con la colocación de una válvula de derivación del LCR.

8_ ¿ Qué es una válvula?

Es un sistema de drenaje que tiene como fin llevar el exceso de LCR que hay en el cráneo a otra zona del cuerpo donde es reabsorbido, los sitios más comunes son el abdomen y el corazón.

9_ ¿ Cómo funciona una válvula ?

Cada válvula consta de 3 partes:
1- Catéter ventricular : es un pequeño tubo flexible que se coloca en el cerebro, en una de las cavidades donde está el LCR acumulado.

2- Reservorio : es una pequeña bombita que regula la cantidad de líquido que se drena y que además permite al médico valorar el funcionamiento de la válvula, así como tomar muestras de LCR, por medio de una punción.

3- Catéter distal : es otro tubo flexible, más largo que lleva el LCR al sitio donde es absorvido; se deja largo para permitir el crecimiento del niño.
Las válvulas regulan la presión a que se drena el LCR y las hay varios tipos, de baja, mediana y alta presión, así como otras de presión regulable.

10_ ¿ Qué cuidados se deben tener con un niño con válvula ?

-No tocar la válvula salvo por indicación médica.

-No acostar al niño sobre la válvula, ya que la presión sobre la misma puede maltratar la piel. Cuando el niño se movilice solo y pueda reaccionar al dolor, el mismo se acostará de la mejor manera que le acomode.

•◦Vigilar la aparición de coloración roja o supuración de la piel sobre alguna parte de la válvula.
◦Vigilar que ninguna parte de la válvula quede expuesta a través de heridas sobre la piel o granos.
◦Continuar el control de niño sano.
◦Vigilar que la mollera del niño se mantenga a nivel o hundida.
◦Vigilar que no aparezcan síntomas que sugieran que la válvula funciona mal

11_ ¿ Cuáles son los síntomas si la válvula funciona mal?

Alguno o varios de los siguientes:

•dolor de cabeza persistente
•vómito sin diarrea
•visión doble
•irritabilidad
•decaimiento
•convulsiones
•la mollera se abulta, si aún la tiene abierta.

12_ ¿ Puede prevenirse o detectarse de antemano que una válvula funcione mal?

No. Desafortunadamente puede ser en cualquier momento, o nunca.

13_ ¿ Por qué la válvula puede funcionar mal ?

Hay que recordar que una válvula es un "cuerpo extraño" al organismo y que es una tubería de material sintético, por consiguiente puede funcionar mal porque:

•se obstruye con productos del LCR
•se desconecta alguna de sus partes
• se rompe (generalmente el catéter distal)
• alguno de los catéteres se sale de su sitio de colocación
•la válvula saca mas o menos cantidad de LCR de lo esperado.
•se infecta

14_ ¿ Qué hacer ante la sospecha de que la válvula no está bien ?

Llevar el niño al médico el cual identificara si los síntomas corresponden a mal funcionamiento valvular o a otra enfermedad. En caso de que el médico compruebe que la válvula funciona mal deberá referirlo al HNN.

15_ ¿ Puede un niño con hidrocefalia y valvula hacer una vida normal ?

Un niño con hidrocefalia compensada por el uso de una válvula podrá tener un desarrollo normal, sin embargo debe tenerse en cuenta que la causa de la hidrocefalia puede haber dejado secuelas a nivel cerebral que dificulten su desarrollo.

Si no existe ninguna otra enfermedad asociada, el niño podrá dentro de su condición asistir a la escuela, practicar deportes o actividades artísticas igual que otros niños de su edad y no debera marginársele por ninguna razón.

16_ ¿ Cuántas veces debe cambiarse la válvula ?

Más o menos 6 de cada 10 niños, en algún momento de su vida deberán ser sometidos a una revisión o cambio de válvula.

Mientras la válvula funcione bien no es necesario cambiarla. En algunas ocasiones por el crecimiento del niño puede que el catéter distal se rompa, se salga de su sitio o se desprenda de la válvula, en estos casos el niño presentara datos de mal funcionamiento valvular y el padre se dará cuenta. Otros casos en que es necesario el cambio de válvula cuando ha sido afectada por alguna infección.

17_ ¿ Puede el niño dejar de necesitar la válvula ?

Esto sucede en algunas ocasiones, generalmente porque la obstrucción al paso del LCR desaparece. Sin embargo puede que esto pase desapercibido sin que signifique ningún problema para el niño y tampoco es necesario intervenirlo solo por retirar la válvula ya que esta no producira ningún problema al permanecer en su sitio.

18_ ¿ Qué información sobre la válvula deben saber los padres?

•El día en que se le colocó.
•El tipo de válvula.
•La presión de apertura de la válvula.

19_ ¿ Existen otras alternativas además de la válvula ?

20_ ¿ Qué es una Tercer Ventrículo Cisternostomía ?

En algunos casos de Hidrocefalia llamada "no comunicante" (porque no hay comunicación desde los ventrículos hacia los espacios en que se absorve), se puede hacer una Tercer Ventrículo Cisternostomía. Esta operación consiste en pasar un endoscopio (instrumento que se conecta a una cámara de vídeo y permite visualizar el interior del cerebro), que permite el paso de instrumentos con los que se abre una comunicación que permite el paso del LCR desde los ventrículos a los sitios en que se absorve (espacio subarcnoideo).

ESPINA BIFIDA






Los defectos del tubo neural son condiciones congénitas muy severas que afectan el cerebro, el cordón espinal y/o las membranas que protegen estos órganos. Hay tres tipos de estos defectos que son: anencefalia, encefalocele y espina bífida.

La espina bífida es una malformación congénita del tubo neural, que se caracteriza porque uno o varios arcos vertebrales posteriores no han fusionado correctamente durante la gestación y la médula espinal queda sin protección ósea.

La principal causa de la espina bífida es la deficiencia de ácido fólico en la madre durante los meses previos al embarazo y en los tres meses siguientes, aunque existe un 5% de los casos cuya causa es desconocida. Ya hoy en día se ha comprobado que la espina bífida no tiene un componente hereditario, lo que se heredaría sería la dificultad de la madre para procesar el ácido fólico, lo que ocurre en muy pocos casos. También se comprobó que una persona con espina bífida no tendrá necesariamente hijos con la misma discapacidad. Básicamente existen dos tipos de espina bífida, la espina bífida oculta y la espina bífida abierta o quística.

Espina bífida oculta

Aparece un pequeño defecto o abertura en una o más vértebras. Algunas tienen un lipoma, hoyuelo, vellosidad localizada, mancha oscura o una protuberancia sobre la zona afectada. La médula espinal y los nervios no están alterados.

Muchas personas con espina bífida oculta no saben que la tienen, o sus síntomas no aparecen hasta edades avanzadas. Estos síntomas pueden ser de tres tipos:
Neurológicos: debilidad en las extremidades inferiores, atrofia de una pierna o pie, escasa sensibilidad o alteración de los reflejos.
Genito-urinarios: incontinencia de orina o heces o retención de orina.
Ortopédicos: Deformidad de los pies o diferencias de tamaño.

Espina bífida abierta o quística

Es el tipo más grave, la lesión suele apreciarse claramente como un abultamiento, en forma de quiste, en la zona de la espalda afectada. Se distinguen varios tipos:

Meningocele y lipomeningocele

Son las formas menos frecuentes. Una o más vértebras presentan una abertura de la que asoma un quiste lleno de líquido cefalorraquídeo que contiene parte de las meninges pero no los nervios espinales. Sus secuelas son menos graves, tanto en las funciones locomotoras como urinarias.
Mielomeningocele

Es la variante más grave y más frecuente. El quiste contiene tanto las membranas como las raíces nerviosas de la médula espinal y a menudo la médula en sí. Ocasionalmente la médula espinal y los nervios quedan al descubierto. Es necesario cerrar quirúrgicamente la abertura en cuanto el bebé nazca para evitar una infección.

Consecuencias

En general, cuanto más alta se encuentre la vértebra o vértebras afectadas, más graves serán las consecuencias. Dichas consecuencias pueden incluir:
Hidrocefalia: es la acumulación excesiva de líquido cefalorraquídeo (LCR) en el cerebro. La acumulación excesiva de LCR ocasiona una presión potencialmente perjudicial en los tejidos del cerebro.
Otros trastornos neurológicos ligados normalmente a la hidrocefalia:
Malformación de Chiari o de Arnold-Chiari: la porción caudal del cerebelo y a veces, del tronco cerebral, que se encuentran situados por debajo del foramen magno.
Siringomielia: formación o acumulación de LCR dentro del cordón medular.
Dificultades de visualización, memoria, concentración.
Alteraciones del aparato locomotor:
Debilidad muscular o parálisis, deformidades y disminución o pérdida de la sensibilidad por debajo de la lesión.
Trastornos del sistema genito-urinario:
Alteraciones del control urinario e intestinal que pueden dar lugar a una incontinencia vesical y/o fecal o por el contrario una retención de uno o ambos tipos. Son frecuentes las infecciones urinarias por un deficiente vaciamiento vesical, por lo que deben recurrir en muchos casos a sondaje vesical intermitente.

Otras secuelas físicas que pueden darse:
Pubertad precoz
Criptorquidia (testículos mal descendidos)
Obesidad por escasa movilidad
Alergia a materiales de látex, por la exposición a éste material en las frecuentes Causas y factores de riesgo

Habitualmente la espina bífida proviene de la unión de una predisposición genética y factores ambientales. Entre las causas ambientales podemos señalar:
El 98% de los casos se debe a un déficit de folatos en la madre en los momentos previos o inmediatamente posteriores a producirse el embarazo.
Tratamiento materno con fármacos: ácido valproico (anticonvulsionante), etetrinato (tratamiento para la psoriasis y el acné), carbamazepina (tratamiento psiquiátrico) y medicamentos hormonales.


Otros factores de riesgo:
Edad materna: madres adolescentes o de más de 35 años.

Prevención

La prevención de los defectos del tubo neural es muy fácil en los embarazos planeados. Estas alteraciones aparecen en las tres primeras semanas de gestación, cuando muchas mujeres aún no son conscientes de estar embarazadas. Por ello la prevención debe realizarse antes del embarazo. Esta prevención primaria debe hacerse dentro del control preconcepcional del embarazo e irá dirigida a:
Evitar la ingesta de tóxicos y fármacos teratógenos en el período periconcepcional.
Dieta equilibrada.
Aporte de folatos desde el período preconcepcional, al menos tres meses antes de la concepción y hasta doce semanas de la gestación.

Tres de cada cuatro malformaciones congénitas del tubo neural podrían evitarse si la madre toma un suplemento de ácido fólico desde 3 a 6 meses antes de producirse el embarazo y durante los tres primeros meses del mismo, ya que es el momento en que el tubo neural se forma. Todas las mujeres que deseen quedar embarazadas deberían tomar un suplemento de 0,4 mg de ácido fólico al día y hasta 4 mg/día aquellas con especial riesgo de tener un hijo con defecto del tubo neural
¿Se puede prevenir la espina Bífida?.

Estudios revelan que el desarrollo de la espina bífida puede ser influido por la dieta de la madre, especialmente la cantidad de la vitamina B ácido fólico que ella consume.

Es importante para las mujeres empezar a tomar el ácido fólico al menos un mes antes de la concepción y durante el primer mes del embarazo, ya que este tiempo es cuando los defectos del tubo neural ocurren. Dado que muchos embarazos no son planificado s y muchas mujeres no se dan cuenta de que están embarazadas por varias semanas, las mujeres que pueden ponerse encinta deben consumir la cantidad recomendada de ácido fólico diariamente.

Ya que es difícil consumir 0.4 mg de ácido fólico diariamente mediante la dieta sola, el uso de un suplemento conteniendo esta cantidad es recomendado. La mayoría de las multivitaminas contienen esta cantidad.

Pruebas prenatales: La intervención temprana es muy importante. Si usted sabe de antemano que hay la posibilidad que usted tenga un niño con un defecto del tubo neural, debe hacer arreglos para que su bebé reciba atención médica de un especialista lo más pronto posible. Existe un examen de la sangre que puede ayudar a determinar si un feto tiene algún defecto serio del tubo neural. Hay otra prueba llamada (AFP) que mide la cantidad de una sustancia conocida como alfa-fetaproteína que se encuentre en la sangre de la madre. Los defectos más severos del tubo neural dejan escapar esta sustancia y por consiguiente se registran altos niveles de AFP en el corriente sanguíneo de la madre. Esta prueba debe realizarse entre 16 y 18 semanas de embarazo. Mediante esta prueba pueden detectarse más del 90% de los casos de anencefalia, y del 64-80% de los de espina bífida. La combinación de las pruebas AP con las de ultrasonido y las del líquido amniótico (es el que rodea el feto) puede aumentar la validez de los resultados obtenidos.

Tratamiento médico: Cuando nace un bebé con uno o más defectos de espina bífida, por lo general se le practica cirugía correctiva antes de las 24 horas de su nacimiento. Los médicos liberan la médula espinal quirúrgicamente, la reemplazan en el canal espinal y la cubren con músculo y piel. Aun así, puede que no se logre evitar parálisis y la insensibilidad de las piernas del bebé. En los casos de hidrocefalia, hay que drenar líquido del cerebro del niño mediante la inserción de un tubo para sacar el exceso de líquido hacia el exterior del cuerpo. La cirugía inmediata ayuda a prevenir daño nervioso adicional por infección o trauma. Sin embargo, ni la cirugía inmediata puede revertir el daño nervioso que ya haya ocurrido y, en ese caso, la parálisis del miembro y los problemas de la vejiga e intestinos generalmente permanecen. Especialistas en ortopedia y urología tratan estos problemas. El urólogo puede también orientar a los padres para que adiestren sus niños en el control de la vejiga y el intestino.

4. Deformidades de la columna en la espina bífida.

Son comunes las deformidades de la columna en las lesiones altas o graves de la espina bífida. Todas las curvas son progresivas sobre todo en la adolescencia, el pronóstico es desfavorable.

5. Rehabilitación.

Terapia física: Es sumamente importante que los niños con espina bífida comiencen terapia física temprano. Tan pronto como sea posible después de la operación, un fisioterapeuta les enseña a los padres cómo realizar estimulación temprana en el bebé adiestrándolos para que ejerciten las piernas y los pies y los preparen para el uso de ortesis y el uso de muletas o bastones canadienses en los brazos más tarde.

La espina bífida oculta generalmente no requiere ningún tratamiento. La meningocele, que no incluye la médula espinal, puede repararse quirúrgicamente y generalmente no hay alguna parálisis. Los problemas del hidrocéfalo y vesicales son poco comunes en los niños con meningocele; sin embargo, los niños afectados deben evaluarse para estos problemas para que puedan tratarse con prontitud, si es necesario. La mayoría de los niños con meningocele se desarrollan normalmente.

Se ha demostrado que un porciento bastante alto de niños afectados pudieron caminar con estos dispositivos de asistencia. La gravedad de la parálisis del niño es determinada en gran parte por los nervios espinales específicos afectados. En general, entre más alto esté el daño en la espalda, más severa es la parálisis. Cerca de 80 por ciento de quistes de la espina bífida están ubicados en la parte baja de la espalda -las regiones lumbares y sacrales y la mayoría de estos niños pueden caminar con ayuda; los niños con quistes más arriba de este nivel tienen mayor probabilidad de necesitar una silla de ruedas.

Si el niño desarrolla hidrocéfalo, el líquido puede drenarse del cerebro mediante la colocación quirúrgica de un tubo especial llamado una anastomosis. La anastomosis corre bajo la piel en el tórax o abdomen, y el líquido pasa inocuamente a través del cuerpo del niño.

Con tratamiento, los niños con espina bífida generalmente puede convertirse en individuos activos.

Debe comenzar tan pronto como sea posible, realizando una evaluación completa del niño, tanto de motricidad como de sensibilidad. En la evaluación se tendrá en cuenta la posición anormal de los miembros, existencia de deformidades, movimiento (si lo hay), el trabajo de grupos musculares. Se evaluara la sensibilidad siendo útil un alfiler, por ser más efectivo por la respuesta que da el niño.

En las caderas son comunes la dislocación, subluxación y la displacia. Generalmente hay mayor compromiso de un miembro que del otro. Las primeras medidas serán tratar cualquier deformidad presente y evitar que se desarrollen otras; mejorar cualquier movimiento que pueda haber en los miembros y fortalecer los grupos musculares que la producen. El tratamiento estará dirigido a estimular al niño según el desarrollo normal, girar, gatear, sentarse y enseñarles a caminar con ortesis según el nivel que se necesite.

Se comenzará la estimulación de los miembros con masajes y movilizaciones pasivas. Estas movilizaciones de las articulaciones deben realizarse en toda la amplitud del movimiento, empezando por los dedos de los pies, tobillos, rodillas, caderas y tronco. Estas movilizaciones ayudan a mantener la flexibilidad evitando acortamientos tendinosos, mejoran la circulación y son útiles también para reducir la espasticidad.

6. Ambulación.

Para comenzar la marcha será necesario el uso de ortesis, de acuerdo al nivel de la lesión se utilizarán más altas o más bajas. Al principio puede ser necesario más apoyo que se retirarán gradualmente a medida que el niño se fortalece y se hace más confiado.

Los brazos serán imprescindibles, debido a que la mayoría de los niños tendrán que depender de bastones o muletas para caminar por lo que los brazos deberán ser fuertes. Por eso la importancia de comenzar el trabajo con los brazos temprano preparando los mismos para la marcha. La bipedestación comenzará desde bipedestador, pudiendo estimular el trabajo de las manos y brazos con actividades en una mesa. Es necesario estimular la postura de pie incluso por un lapso breve de tiempo, por lo beneficioso que resulta en sentido general.

El niño con lesión alta requiere una ortesis de apoyo pélvica o torácica, en la paralela la marcha al principio será mediante un movimiento de giro sobre su eje, cambiando el peso de una pierna a la otra. En la medida que haya una mejor respuesta del tronco y la cadera se retirará la ortesis de tronco. Después de la marcha en paralelas, continuará el mismo en andadores, muletas y por último bastones canadienses.


¿Quiénes corren el riesgo de tener un bebé con espina bífida?
Cualquier pareja puede tener un bebé con espina bífida. Sin embargo, aquellas que ya han tenido un bebé con espina bífida u otro defecto del tubo neural corren un riesgo mayor de tener otro bebé afectado. Por lo general, las parejas que han tenido un bebé con espina bífida tienen una probabilidad de aproximadamente el cuatro por ciento de tener otro bebé afectado. En aquellas con dos hijos afectados la probabilidad es de aproximadamente el 10 por ciento.2 De la misma manera, cuando uno de los padres tiene espina bífida, existe una probabilidad del cuatro por ciento de que transmita el trastorno al bebé.2 Las parejas que han tenido un bebé afectado o que tienen antecedentes familiares de defectos del tubo neural deben consultar a un asesor en genética acerca de los riesgos para su futuro bebé.

Por lo general, la espina bífida es un defecto congénito aislado aunque también puede tener lugar como parte de un síndrome con otros defectos congénitos. En estos casos, los riesgos de recurrencia en otro embarazo pueden variar considerablemente.

Las mujeres con ciertos problemas de salud también tienen un riesgo mayor de tener un bebé con espina bífida. Este grupo incluye, por ejemplo:2,3

Mujeres obesas
Mujeres con diabetes mal controlada
Mujeres que se tratan con ciertos medicamentos anticonvulsivos
Estas mujeres deben consultar a su médico antes de quedar embarazadas para tomar las medidas necesarias para reducir su riesgo de tener un bebé con espina bífida. Por ejemplo, es posible que puedan alcanzar un peso sano antes del embarazo, controlar su diabetes, cambiar los medicamentos anticonvulsivos que están tomando y tomar ácido fólico (ver a continuación).

La espina bífida y otros defectos del tubo neural son más frecuentes en ciertos grupos étnicos que en otros. Por ejemplo, son más comunes entre la población de origen hispano y caucásico, y menos frecuente entre los judíos asquenazí, la mayoría de los grupos étnicos asiáticos y los afroamericanos.2

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Espina Bífida
La espina bífida es un defecto congénito que afecta la parte inferior de la espalda y, en algunos casos, la médula espinal. Se encuentra entre los defectos congénitos severos más comunes en los Estados Unidos y afecta a aproximadamente 1,500 bebés cada año.1
De todos los defectos congénitos conocidos como defectos del tubo neural, la espina bífida es el más común. El tubo neural es la parte del embrión a partir de la cual se forman el cerebro y la médula espinal. Normalmente, el tubo neural se pliega hacia adentro y se cierra a los 28 días de gestación aproximadamente. Cuando no se cierra completamente, pueden ocurrir defectos en la médula espinal y en las vértebras (los pequeños huesos que forman la columna vertebral).

¿Cómo afecta la espina bífida a los niños?
Existen tres tipos de espina bífida:

1. Oculta. En esta forma más leve, por lo general no se observan síntomas. Las personas afectadas tienen un pequeño defecto o abertura en una o más vértebras de la columna vertebral. Algunas tienen un hoyuelo, vellosidad localizada, una mancha oscura o una protuberancia sobre la zona afectada. Por lo general, la médula espinal y los nervios son normales y la mayoría de las personas afectadas no necesita tratamiento.

2. Meningocele. En esta forma, la menos frecuente, un quiste o saco lleno de líquido se asoma por la parte abierta de la columna vertebral. El saco contiene las membranas que protegen la médula espinal pero no los nervios espinales. El quiste puede ser extirpado mediante cirugía y, por lo general, permite el desarrollo normal.

3. Mielomeningocele. Ésta es la más grave de las formas. El quiste contiene tanto las membranas como las raíces nerviosas de la médula espinal y, a menudo, la médula en sí. En ocasiones no hay ningún quiste sino una sección totalmente expuesta de la médula espinal y los nervios. Los bebés afectados tienen un alto riesgo de contraer una infección hasta que se cierre la espalda quirúrgicamente, aunque un tratamiento antibiótico puede ofrecer protección temporal. A pesar de la cirugía, los bebés afectados continúan teniendo cierta parálisis en las piernas y problemas de control de la vejiga y los intestinos. En general, cuanto más alto se encuentre el quiste en la espalda, más grave será la parálisis.

¿Cuáles son las causas de la espina bífida?
Aún no se conocen bien las causas de la espina bífida. Aunque los científicos creen que algunos factores genéticos y ambientales pueden interactuar para crear éste y otros defectos del tubo neural, el 95 por ciento de los bebés con espina bífida y otros defectos del tubo neural nace de padres sin antecedentes familiares de estos trastornos.2

¿Quiénes corren el riesgo de tener un bebé con espina bífida?
Cualquier pareja puede tener un bebé con espina bífida. Sin embargo, aquellas que ya han tenido un bebé con espina bífida u otro defecto del tubo neural corren un riesgo mayor de tener otro bebé afectado. Por lo general, las parejas que han tenido un bebé con espina bífida tienen una probabilidad de aproximadamente el cuatro por ciento de tener otro bebé afectado. En aquellas con dos hijos afectados la probabilidad es de aproximadamente el 10 por ciento.2 De la misma manera, cuando uno de los padres tiene espina bífida, existe una probabilidad del cuatro por ciento de que transmita el trastorno al bebé.2 Las parejas que han tenido un bebé afectado o que tienen antecedentes familiares de defectos del tubo neural deben consultar a un asesor en genética acerca de los riesgos para su futuro bebé.

Por lo general, la espina bífida es un defecto congénito aislado aunque también puede tener lugar como parte de un síndrome con otros defectos congénitos. En estos casos, los riesgos de recurrencia en otro embarazo pueden variar considerablemente.

Las mujeres con ciertos problemas de salud también tienen un riesgo mayor de tener un bebé con espina bífida. Este grupo incluye, por ejemplo:2,3

Mujeres obesas
Mujeres con diabetes mal controlada
Mujeres que se tratan con ciertos medicamentos anticonvulsivos
Estas mujeres deben consultar a su médico antes de quedar embarazadas para tomar las medidas necesarias para reducir su riesgo de tener un bebé con espina bífida. Por ejemplo, es posible que puedan alcanzar un peso sano antes del embarazo, controlar su diabetes, cambiar los medicamentos anticonvulsivos que están tomando y tomar ácido fólico (ver a continuación).

La espina bífida y otros defectos del tubo neural son más frecuentes en ciertos grupos étnicos que en otros. Por ejemplo, son más comunes entre la población de origen hispano y caucásico, y menos frecuente entre los judíos asquenazí, la mayoría de los grupos étnicos asiáticos y los afroamericanos.2

¿Cómo se trata la espina bífida?
Oculta. Por lo general, la espina bífida oculta no requiere tratamiento. La mayoría de las personas no saben que están afectadas a menos que el defecto se diagnostique al tomar una radiografía por cualquier otro motivo. Ocasionalmente, se diagnostica esta forma de espina bífida a los bebés recién nacidos si tienen un hoyuelo u otra marca en la espalda. En algunos casos, puede ser necesario evaluar a estos bebés para detectar anomalías de espina bífida que podrían dar como resultado complicaciones, como debilidad o insensibilidad en las piernas y problemas en la vejiga. Ocasionalmente, se recomienda una cirugía para evitar estos problemas.

Meningocele. Este defecto puede repararse quirúrgicamente y, por lo general, los bebés afectados no tienen parálisis.

Mielomeningocele. Por lo general, esta forma de espina bífida requiere cirugía dentro de las 24 a 48 horas del nacimiento.2 Los médicos vuelven a colocar quirúrgicamente en su lugar los nervios expuestos y la médula espinal en el conducto espinal y los cubren con músculo y piel. La cirugía inmediata ayuda a evitar lesiones nerviosas adicionales e infecciones. No obstante, la lesión nerviosa que ya ha tenido lugar no puede revertirse. Poco tiempo después de la cirugía, un fisioterapeuta enseña a los padres cómo ejercitar las piernas y pies de su bebé para prepararlo para caminar con dispositivos ortopédicos y muletas. Muchos niños con un defecto en la parte inferior de la columna pueden caminar con o sin estos dispositivos, aunque, por lo general, aquellos que tienen un defecto en la parte alta de la columna requieren una silla de ruedas.

¿Qué problemas médicos produce la espina bífida?
Algunos de los problemas médicos más comunes son:

Hidrocefalia. Aproximadamente del 70 al 90 por ciento de los niños con mielomeningocele desarrolla hidrocefalia, que es la acumulación de líquido en el cerebro y a su alrededor.4 En aquellos casos en que el líquido cerebroespinal, que amortigua y protege el cerebro y la médula espinal, no puede circular de forma normal, se almacena en el cerebro y en su entorno y agranda la cabeza. Si no se trata, la hidrocefalia puede producir lesiones en el cerebro y retraso mental. Por lo general, los médicos tratan la hidrocefalia mediante la colocación quirúrgica de un tubo llamado “shunt” que drena el exceso de líquido. El shunt pasa por debajo de la piel y penetra en el pecho o el abdomen, y el líquido circula sin causar daño por el cuerpo del niño. Existe un procedimiento quirúrgico más reciente llamado tercera ventriculostomía endoscópica, que crea una nueva vía para drenar el líquido cerebroespinal. Este procedimiento se recomienda en algunos niños de más de seis meses de vida, incluso en aquellos que tienen problemas con el funcionamiento del shunt.5
Malformación de Chiari tipo II. Casi todos los niños con mielomeningocele tienen un cambio anormal en la posición del cerebro. La parte inferior del cerebro está ubicada más abajo de lo normal y está parcialmente desplazada dentro de la parte superior del conducto espinal. Esto puede bloquear el flujo del líquido cerebroespinal y contribuir al desarrollo de hidrocefalia. En la mayoría de los casos, los niños afectados no presentan síntomas. Pero un número pequeño desarrolla problemas serios, como dificultades para respirar y tragar y debilidad en la parte superior del cuerpo. En estos casos, los médicos pueden recomendar una cirugía para aliviar la presión sobre el cerebro.
Médula espinal anclada. La mayoría de los niños con mielomeningocele, y un pequeño número de niños con meningocele o espina bífida oculta, tiene la médula espinal anclada, es decir, ésta no se desliza hacia arriba y hacia abajo con el movimiento con el que debería hacerlo, porque es retenida en su lugar por el tejido que la rodea. Algunos niños no presentan síntomas pero otros desarrollan debilidad en las piernas, un deterioro progresivo en el funcionamiento de las piernas, escoliosis (curvatura de la columna vertebral), dolor en la espalda o las piernas y cambios en la función de la vejiga. Por lo general, los médicos recomiendan cirugía para liberar la médula espinal del tejido que la rodea. Después de la cirugía, el niño suele recuperar su nivel de funcionamiento normal.
Trastornos del tracto urinario. Debido al daño nervioso, las personas con mielomeningocele suelen tener problemas para vaciar la vejiga completamente. Esto puede llevar a infecciones en el tracto urinario y lesiones en los riñones. Una técnica llamada cateterismo intermitente, en que los padres o el niño se insertan un tubo plástico en la vejiga varias veces la día, suele ser útil. Los niños con espina bífida deben tratarse periódicamente con un urólogo (un médico especializado en problemas del tracto urinario) para prevenir cualquier problema.
Alergia al látex. De acuerdo con la Asociación de Espina Bífida de los Estados Unidos (Spina Bifida Association of America, SBA), muchos niños con mielomeningocele son alérgicos al látex (caucho natural), posiblemente debido a la exposición reiterada durante las cirugías y las intervenciones médicas.4 Los síntomas incluyen ojos llorosos, respiración asmática, urticaria, erupción e incluso reacciones anafilácticas que pueden poner en peligro su vida. Se recomienda a los médicos utilizar únicamente guantes y elementos que no sean de látex durante cualquier intervención en las personas que padecen de espina bífida. Las personas afectadas y sus familias deben evitar los elementos de látex en la casa y la comunidad, como la mayoría de las tetinas para biberones, chupetes y globos. La SBA puede proporcionarle una lista de elementos seguros y no seguros.
Discapacidades de aprendizaje. Al menos el 80 por ciento de los niños con mielomeningocele posee una inteligencia normal,4 aunque algunos tienen problemas de aprendizaje.
Otros trastornos. Algunas personas con mielomeningocele tienen problemas físicos y psicológicos adicionales, como obesidad, trastornos del tracto digestivo, depresión y problemas sexuales.
¿La espina bífida puede detectarse antes del nacimiento?
Los médicos suelen ofrecer a las mujeres embarazadas pruebas de detección para determinar si un feto tiene un mayor riesgo de tener espina bífida. Estas pruebas de detección incluyen un examen por ultrasonido y un análisis de sangre llamado análisis cuádruple. Este análisis de sangre mide los niveles de cuatro sustancias presentes en la sangre de la madre para detectar los embarazos con un riesgo de espina bífida superior a la media y otros defectos del tubo neural, además de síndrome de Down y ciertos defectos congénitos relacionados.

Si la prueba de detección sugiere un mayor riesgo de espina bífida, el médico puede recomendar pruebas adicionales más precisas para detectar casos de espina bífida severa. Éstas son un examen detallado por ultrasonido de la columna del feto y una amniocentesis. Un examen detallado por ultrasonido puede ayudar a determinar la gravedad de la espina bífida y la presencia de ciertas complicaciones. En la amniocentesis, el médico introduce una aguja delgada en el útero de la mujer embarazada para extraer una pequeña muestra de líquido amniótico. El líquido se envía al laboratorio para medir los niveles de alfafetoproteína (AFP) que contiene. Una cantidad anormal de la proteína en el líquido se asocia con espina bífida.

¿Cuáles son los beneficios de detectar la espina bífida antes del nacimiento?
Cuando la espina bífida se diagnostica antes del nacimiento, las mujeres pueden consultar a su médico para informarse mejor sobre el trastorno y evaluar sus opciones. Por ejemplo, pueden planificar el parto en un centro médico especialmente equipado para que el bebé pueda ser sometido a una cirugía o tratamiento en caso de ser necesario poco después del nacimiento.

Los padres y los médicos también pueden evaluar qué es más conveniente para el bebé: un parto vaginal o una cesárea. Los fetos con mielomeningocele tienen más probabilidades que otros bebés de encontrarse en posición de nalgas (es decir, que saldrán con los pies primero). Por lo general, en estos casos se recomienda un parto por cesárea.2 Algunos médicos también recomiendan un parto por cesárea en el caso de bebés con mielomeningocele que están en posición normal (es decir, que saldrán con la cabeza primero) especialmente si tienen un quiste grande.3,8 Un estudio comprobó que un parto por cesárea planificado puede reducir la severidad de la parálisis en los bebés afectados con mielomeningocele; no obstante, varios estudios no comprobaron ninguna reducción en estos casos.2,8,9

Se ha sometido a más de 400 bebés a cirugía prenatal experimental para corregir el mielomeningocele antes de su nacimiento.10 Este método se basa en la idea de que la reparación temprana (entre las semanas 19 y 25 del embarazo) puede ayudar a prevenir la lesión en el tejido nervioso espinal expuesto en el útero y reducir la parálisis y otras complicaciones. Los resultados preliminares sugieren que los niños que se someten a una cirugía prenatal pueden tener mejoras en la malformación de Chiari y necesitar un shunt con menos frecuencia, pero no parece haber mejoría en su capacidad de caminar y en la función de su vejiga e intestinos.2,3 Un estudio comprobó una habilidad para caminar superior a la esperada en los niños pequeños, pero otros estudios no.3,11 Este procedimiento presenta riesgos relacionados con la cirugía tanto para la madre como para el bebé y un alto riesgo de parto prematuro (antes de cumplidas las 37 semanas de gestación). Los bebés prematuros presentan un mayor riesgo de tener problemas de salud durante las primeras semanas de vida e incapacidades permanentes. Los médicos aún no están seguros si los beneficios de una cirugía prenatal justifican estos riesgos.

Para determinar si la cirugía prenatal o postnatal es más eficaz, el Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano (National Institute of Child Health and Human Development, NICHD), que forma parte de los Institutos Nacionales de la Salud (National Institutes of Health, NIH), está realizando un estudio para comparar los resultados de ambos tipos de cirugía en 200 bebés con mielomeningocele.6 La mitad de los bebés se someterá a cirugía antes del nacimiento mientras que la otra mitad lo hará poco tiempo después de nacer.

quemaduras















El maltrato a menores aparece con el hombre mismo. Todas las civilizaciones lo han presentado y está íntimamente ligado a factores sociales, políticos y religiosos, esta relación obliga a ubicarnos en el contexto de la cultura que se trate, lo que resulta verdaderamente grave, ya que Aristóteles decía que un hijo era propiedad y nada de lo que se haga con la propiedad es injusto, por lo tanto no se reconoce el problema como maltrato, o bien en las sociedades china e hindú el infanticidio era un método de control de la natalidad y una forma de eliminar a niños recién nacidos con malformaciones físicas o daño cerebral por ser considerados instrumentos del mal, en algunas otras sociedades niñas eran sacrificadas por no contribuir a la economía familiar.

Ahora bien, con relación a factores políticos, la historia refiere la matanza de niños ordenada por Herodes con el fin de conservar su reino y con relación a factores religiosos, la Biblia cita el sacrificio de Isaac, y más recientemente Hitler en su afán belicista realizó atrocidades con los niños y lo justifica con la finalidad de obtener una raza pura.

Pero no lo veamos como historia, ya que diariamente lo vivimos, están de moda las guerras y los niños tienen una participación activa, los niños de la calle que son empujados a ella en toda la extensión de la palabra, tan los vemos en cada esquina que nos empezamos a acostumbrar, que lo vemos ya como una enfermedad social al maltrato infantil

El Maltrato infantil es sin lugar a dudas uno de los graves problemas que afectan a nuestros futuros jóvenes, y es también uno de los delitos muy poco y difíciles de avizorar por darse al interior de las familia, quienes ante su practica esconden los hechos a los docentes y familiares. El maltrato infantil es la denominación que reciben las agresiones que los adultos descargan sobre los menores, produciéndoles daños físicos y emocionales, afectando su desarrollo intelectual, educación y su adecuada integración a la sociedad. Generalmente son los familiares cercanos quienes de manera intencional los lesionan, con el pretexto de corregir su conducta por desobediencia o no cumplimiento de las tareas encomendadas. El niño agredido va a la escuela sin ganas de estudiar o aprender, y el docente, sino esta capacitado, ni siquiera advertirá el problema.


Lamentablemente muchas veces en el campo legal la sanción a quienes maltratan a los niñoses improcedente o no se puede aplicar debidoaunque muchas veces, las instituciones responsables(DERMUNAS, Juzgados de Familia, Juzgados de Paz, etc.) no tienen un adecuado criterio para determinar el nivel de maltrato infantil que debe ser sancionado. En ese sentido se hace necesario y urgente revisar la ley a fin de adecuarlade manera tal que los jueces tengan criterios reales y objetivos que les permitan sancionar, prevenir y proteger la persona de la infancia.


Por otro lado nuestra legislación –léase Código Penal- no contemple criterios claros que permitan sancionar de manera adecuada a los agresores y lo peor de todos es que muchas veas existe un desconocimiento por parte de las personas que en primera instancia tienen la misión de velar por la persona, la salud y la integridad de nuestros niños.


El maltrato a los niños es un problema universal que ha existido desde tiempos remotos, sin embargo es en el siglo XX con la declaración de los derechos del niño (O.N.U. 1959), cuando se le considera como un delito y un problema de profundas repercusiones psicológicas, sociales, éticas, legales y médicas. A través del tiempo se han hecho investigaciones acerca del maltrato infantil, el cual ha sido un problema para la sociedad y que se ha ido dando durante el paso del tiempo.

El uso intencionado de la fuerzafísica u omisión de cuidado por parte de los padres viene siendo lo que es el maltrato. La mayor parte de los padres que abusan de sus hijos, habían sufrido ellos también la misma situación por parte de sus progenitores.

Existen diferentes maneras de cómo se puede maltratar a un infante los cuales pueden ser: física, emocional, psicológica o mental, por abandono o negligencia ó por abuso sexual.

Al paso del tiempo el maltrato puede producir consecuencias en el desarrollo del niño una de ellas es que afecta en su crecimiento, en su conducta, también puede causar traumas psicológicos o trastornos mentales.

Después de haber sido maltratado un niño puede presentar una serie de conductas como de inferioridad, rechazo, inseguridad y miedo.

Esta investigación plantea cuáles son las características del maltrato, cuáles son las consecuencias, así mismo los tipos de maltrato que se dan en los niños, pero también se dará información sobre las instituciones a las cuales se puede acudir para ayudar a los niños maltratados.

¿Qué es el maltrato infantil?

Un niño, según la Ley considerado como tal en este sentido a todo menor de 18 años, es maltratado o abusado cuando su salud física o mental o su seguridad están en peligro, ya sea por acciones u omisiones llevadas a cabo por la madre o el padre u otras personas responsables de sus cuidados, produciéndose el maltrato por acción, omisión o negligencia.

El maltrato a los niños es un grave problema social, con raíces culturales y psicológicas, que pueden producirse en familias de cualquier nivel económico y educativo.

El maltrato viola derechos fundamentales de los niños o niñas y por lo tanto, debe ser detenido, cuanto antes mejor.

El origen de la crueldad hacia los niños es en su sentido más amplio puede ser dividido en cuatro categorías:

1. - Crueldad inspirada en conceptos exagerados de disciplina y en base a sus funciones que se resultan ser sujetos profundamente inadecuados e irresponsables: alcohólicos, drogadictos, criminales o delincuentes, débiles mentales etc..

2. - Actos de violencia o negligencia cometidos por padres o adultos ejerciendo rígidas interpretaciones de la autoridad y de normas y reglas de conducta.

3. - Crueldad patológica cuyos oscuros orígenes mentales o psicólogos son muy difíciles de identificar y todavía mas de tratar.

4. - La crueldad más intangible de todas, la crueldad oficial o la organizada, aquella que se comete por ignorancia, por insensibilidad o por omisión en la forma de falta de legislación o de cumplimiento de la misma que proteja adecuadamente al menor.

1.2.Clasificación del maltrato

El abuso infantil es un patrón de maltrato o comportamiento abusivo que se dirige hacia el niño y que afecta los aspectos físico, emocional y/o sexual, así como una actitud negligente hacia el menor, a partir de la cual se ocasiona amenaza o daño real que afecta su bienestar y salud. El maltrato infantil se puede clasificar en maltrato por acción y maltrato por omisión.

A la vez que el maltrato por acción se divide en:

Maltrato físico, abuso fetal, maltrato psicológico o emocional, abuso sexual.

El maltrato por omisión es el abandono o negligencia, el cual se subdivide:

Abandono físico y negligencia o abandono educacional.

1.2.1. Maltrato Físico

Se define como maltrato físico a cualquier lesión física infringida al niño o niña (hematomas, quemaduras, fracturas, lesiones oculares, lesiones cutáneas) mediante pinchazos, mordeduras, golpes, estirones de pelo, torceduras, puntapiés u otros medios con los que se lastime al niño.

Aunque el padre o adulto a cargo puede no tener la intención de lastimar al niño, también se interpreta como maltrato a la aparición de cualquier lesión física arriba señalada que se produzca por el empleo de algún tipo de castigo inapropiado para la edad del niño.

A diferencia del maltrato físico el castigo físico se define como el empleo de la fuerza física con intención de causar dolor, sin lesionar, con el propósito de corregir o controlar una conducta. No siempre es sencillo saber cuando termina el "disciplinamiento" y comienza el abuso. En contraposición del maltrato físico, el castigo corporal es una práctica muy difundida y socialmente aceptada.

1.2.2. Abuso Fetal

Ocurre cuando la futura madre ingiere, deliberadamente, alcohol u otras drogas, estando el feto en su vientre. Producto de esto, el niño (a) nace con problemas, malformaciones, retraso severo.

1.2.3. Maltrato Emocional o Psicológico

Es una de las formas más sutiles pero también más existentes de maltrato infantil. Son niños o niñas habitualmente ridiculizados, insultados regañadas o menospreciadas. Se les somete a presenciar actos de violencia física o verbal hacia otros miembros de la familia. Se les permite o tolera uso de drogas o el abuso de alcohol. Si bien la ley no define el maltrato psíquico, se entiende como tal acción que produce un daño mental o emocional en el niño, causándole perturbaciones suficiente para afectar la dignidad, alterar su bienestar e incluso perjudicar su salud

Actos de privación de la libertad como encerrar a su hijo o atarlo a una cama, no solo pueden generar daño físico, sino seguro afecciones psicológicas severas. Lo mismo ocurre cuando se amenaza o intimida permanente al niño, alterando su salud psíquica.

1.2.4. ABUSO SEXUAL

Puede definirse como tal a los contactos o acciones recíprocas entre un niño o una niña y un adulto, en los que el niño o niña está siendo usado para la gratificación sexual del adulto y frente a las cuales no puede dar un consentimiento informado. Puede incluir desde la exposición de los genitales por parte del adulto hasta la violación del niño o niña.

Las formas comunes del abuso sexual son el incesto, violación, el estupro, el rapto, rufianismo, actos libidinosos, etcétera.

Una forma común de abuso sexual es el incesto, definido este como el acto sexual entre familiares de sangre, padre-hija, madre-hijo, entre hermanos.

1.2.5. ABANDONO O NEGLIGENCIA

Significa una falla intencional de los padres o tutores en satisfacer las necesidades básicas del niño en cuanto alimento, abrigo o en actuar debidamente para salvaguardar la salud, seguridad, educación y bienestar del niño.

Es decir, Dejar de proporcionar los cuidados o atención al menor que requiere para su adecuado crecimiento y desarrollo físico y espiritual. Esto puede incluir, por ejemplo, omitir brindarle al menor alimentos, medicamentos y afecto.

Pueden definirse dos tipos de abandono o negligencia:

Abandono físico: Este incluye el rehuir o dilatar la atención de problemas de salud, echar de casa a un menor de edad; no realizar la denuncia o no procurar el regreso al hogar del niño o niña que huyo; dejar al niño solo en casa a cargo de otros menores.

Negligencia o abandono Educacional: No inscribir a su hijo en los niveles de educación obligatorios para cada provincia; no hacer lo necesario para proveer la atención a las necesidades de educación especial.

En diversas oportunidades realizar el diagnostico de negligencia o descuido puede presentar problemas de subjetividad. El descuido puede ser intencional como cuando se deja solo a un niño durante horas porque ambos padres trabajan fuera del hogar. Este último ejemplo como tantos otros que generan la pobreza, el abandono o descuido es mas resultado de naturaleza social que de maltrato dentro de la familia.

3.2. CAUSAS:

Supone que los "factores de estrés situaciones" derivan de los siguientes cuatro componentes:

a)Relaciones entre padres: Segundas nupcias, disputa maritales, padrastros cohabitantes, o padres separados solteros.

b)Relación con el niño: Espaciamiento entre nacimientos, tamaño de la familia, apego de los padres al niño y expectativas de los padres ante el niño.

c)Estrés estructural: Malas condiciones de vivienda, desempleo aislamiento social, amenazas a la autoridad, valores y autoestima de los padres.

d)Estrés producido por el niño: Niño no deseado, niño problema, un niño que no controla su orina o su defecación, difícil de disciplinar, a menudo enfermo, físicamente deforme o retrasado.

Las posibilidades de que estos "factores de estrés" situacionales desemboquen en el maltrato infantil o el abandono, determinan la relación padres-hijo y dependen de ella. Una relación segura entre éstos amortiguará a cualquier efecto del estrés y proporcionará

estrategias para superarla, a favor de la familia. En cambio, una relación insegura o ansiosa no protegerá a la familia que esté bajo tensión; la "sobrecarga de acontecimientos", como las discusiones o el mal comportamiento del niño, puede generar diversos ataques físicos o comportamiento del niño, puede generar diversos ataques físicos o emocionales. En suma, lo anterior tendrá un efecto negativo en la relación existente entre los padres y el hijo, y reducirá los efectos amortiguadores aun más. Así, se establece un circulo vicioso que, a la larga, lleva a una "sobrecarga sistemática", y en que el estrés constantes ocasiona agresiones físicas reiteradas. La situación empeora en forma progresiva, sin la intervención pertinente, y podría calificarse como una "espiral de violencia".

De aquí se sigue que la relación padres-hijo debería ser el punto de concentración para el trabajo en torno de la prevención, tratamiento y manejo del maltrato y abandono infantiles. Es en este nivel que los psicólogos como nosotros podemos aportar una contribución significativa.

Como sugiere el modelo, el grado de involucramiento de los padres en la relación con el niño dependerá de la personalidad o el carácter y su patología, como seria el mal control del temperamento y los desordenes psiquiátricos. Estos factores de personalidad pueden ser resultado de las experiencias sociales tempranas del padre o la madre; de hecho, muchos padres que maltratan informan que ellos mismos fueron víctimas del maltrato cuando eran niños.

Finalmente, como se indica al comienzo del presente capítulo, los valores culturales y comunitarios pueden afectar las normas y estilos del comportamiento los padres. Éstos recibirán la influencia de su posición social, en lo que se refiere a edad, sexo, educación, condición, socioeconómica, grupo étnico y antecedentes de clase social.

Un grupo importante de padres que maltrata o abusa de sus hijos han padecido en su infancia falta de afecto y maltrato. Esto suele asociarse a una insuficiente maduración psicológica para asumir el rol de crianza, inseguridades, y perspectivas o expectativas que no se ajustan a lo que es de esperar en cada etapa evolutiva de sus hijos. Como señala Kempe, estas características psicológicas en sus padres, son un importante potencial del maltrato. De tal forma que:

"Cualquier pequeño hecho de la vida cotidiana, todo comportamiento del niño que se considere irritante, si encuentra a su progenitor en situación de crisis, con escasas defensas anímicas y con dificultades para requerir apoyo externo, puede desatar la violencia".

Resumiendo, los factores que estos autores relacionan con el maltrato son:

1)La repetición de una generación a otra de una pauta de hechos violentos, negligencia o privación física o emocional por parte de sus padres.

2)El niño es considerado indigno de ser amado o es desagradable, en tanto las percepciones que los padres tienen de sus hijos no se adecuan a la realidad que los niños son, además, consideran que el castigo físico es un método apropiado para "corregirlo" y llevarlos a un punto más cercano a sus expectativas.

3)Es más probable que los malos tratos tengan lugar en momentos de crisis. Esto se asocia con el hecho de que muchos padres maltratantes tienen escasa capacidad de adaptarse a la vida adulta.

4)En el momento conflictivo no hay líneas de comunicación con las fuentes externas de las que podrían recibir apoyo. En general estos padres tienen dificultades para pedir ayuda a otras personas. Tienden a aislarse y carecen de amigos o personas de confianza.

3.3. CARACTERISTICAS DEL NIÑO GOLPEADO Y EL AGENTE AGRESOR

El niño no solamente es maltratado a través de la agresión física, sino también por la privación del alimento, cuidados físicos y estimulación sensorial tan necesaria para su desarrollo. Así, la desnutrición, las malas condiciones higiénicas del niño, el retraso en las esferas del lenguaje y personal social, clásicamente consideradas como medidas de la estimulación que el niño recibe de su ambiente, son la regla, en nuestra muestra y en la de otros autores. A lo anterior se suma el deterioro de las funciones intelectuales como secuela de lesiones al sistema nervioso central. De acuerdo con algunos autores, este tipo de secuelas llega al 40%.

En nuestra serie basta enfatizar la presencia en el 17% de los casos de secuelas neurólogas severas y retraso importante en el desarrollo en el 50% de los niños afectados.

En algunos casos cabe la posibilidad de que el retraso y apariencia poco agraciada del menor disparasen la ira del agresor. Pero en otros muchos puede plantearse la posibilidad inversa: que el retraso fuese secuela de asaltos previos y retroalimente la ira de desencadenarse de agresiones posteriores. En no pocas veces, inclusive, sirve para justificar al agresor en sus nuevos ataques al niño.

El panorama se vuelve más sombrío si recordamos, como lo han demostrado varios trabajos, que la desnutrición por sí misma es capaz de afectar en sentido negativo y en forma irreversible el crecimiento y el desarrollo. Para algunos autores, la "falla para crecer" en un niño, puede ser el primer dato que oriente hacia el diagnóstico.

Estos niños muestran un patrón de comportamiento muy característico cuando están internados en el hospital. Aun en ausencia de lesiones que comprometan el estado general, el niño aparece triste, apático y en ocasiones estuporoso; rehuye el acercamiento del adulto y frecuentemente se oculta bajo las sábanas. En general, es un niño que llora y no se muestra ansioso, cuando se trata un lactante mayor o un preescolar, por la ausencia de la madre y aun puede mostrar franco rechazo hacia ésta cuando ha sido la agresora. La conducta del niño cambia relativamente poco tiempo a una de aferramiento excesivo hacia el personal del hospital, con gran necesidad de contacto físico, al mismo tiempo que hay periodos patentes de agresividad cuando se les frustra; estos niños pegan y aun llegan a morder a las enfermeras, a pesar de que éstas muestra especial afecto y cuidado al menor cuando se enteran del problema.

Se han señalado también patrones de comportamiento característicos del agente agresor en el hospital; poco interés del familiar involucrado acerca de la seriedad de las lesiones y evolución del padecimiento, con abandono del niño en el hospital o, al menos, visitas cortas muy esporádicas y el comentario frecuentes de las enfermeras de la sala "de no conocer al padre o madre del niño", a pesar de estancias prolongadas. Sin embargo, esto no es necesariamente un comportamiento característico del familiar agresor; en ocasiones, el

padre o familiar involucrado parece mostrar una gran preocupación por la enfermedad del pequeño paciente, con actitudes francas de sobreprotección hacia éste, lo cual hace más difícil para el médico, la enfermera y aun la trabajadora social con experiencia en el manejo de este problema, aceptar la posible culpabilidad en una persona tan aparentemente interesada en el bienestar del menor.

En nuestra serie, al igual de lo que sucede al comparar los reportes de diversos autores, existe cierta discrepancia en lo que se refiere al familiar involucrado como agresor. Si tomamos en cuenta sólo los casos en los cuales la identificación del agresor fue calificada como "comprobada" o "muy posible", el padre aparece como agresor en el 26% de los casos y la madre en el 58%; en el 16% restantes, estuvieron involucrados padrastros, madrastras y un hermano mayor.

Hay acuerdo general en que se trata de personas jóvenes y aun cuando existe la creencia de que el maltrato físico extremo está confinado a la clase socioeconómicamente baja y/o personas de inteligencia baja, la mayor parte de los reportes, así como nuestra experiencia, están de acuerdo en que los padres golpeados provienen de todas las clases sociales y están dentro de todos los niveles de inteligencia. En un trabajo se señala que "es probable que algunos padres estén psicológicamente propensos a este desastre particular, pero esto no tiene nada que ver con la clase social o inteligencia"

Se han descrito muchos rasgos característicos del agente del agresor. Entre ellos estaría la inmadurez emocional, la cual es la consecuencia de insatisfacción de la misma durante la niñez.

Sentimientos de ira, coraje y frustración hacia los hijos, son normales; pero comúnmente están balanceados por sentimientos igualmente importantes de protección y cariño y, sólo

rara vez, bajo presiones desorbitadas del ambiente, resultan en una perdida total del control. En los agresores, se ha enfatizado también, la existencia de un grado especialmente alto de impulsividad y pobres mecanismos de control para la misma, lo cual hace que un estimulo aparentemente pequeño, que generalmente toleran bien la mayor parte de los padres, provoque la reacción agresiva intensa hacia el menor involucrado. Sin embargo, otros autores enfatizan que el agresor funciona bien fuera de la presencia del niño agredido y que este último es dotado de características reales o supuestas, que desencadenan el maltrato y/o actitudes abiertas de rechazo. Estas características pueden ir desde inquietud motora marcada, llanto excesivo, aspecto físico del menor, enfermedades frecuentes, etc., hasta otras más sutiles y las cuales requieren de una investigación cuidadosa para descubrirlas, como son el conferir al niño características del adulto. Muy frecuentemente, estos padres tienen dificultad para ver al bebe como tal y esperan que coma sin dejar nada de la ración ofrecida o demandan hábitos de limpieza por encima de la edad del niño, especialmente un control muy precoz esfínteres anal y vesical por lo que los ataques al niño suelen ocurrir alrededor de la hora de comida o de la defecación. No es raro también que una madre insatisfecha en sus relaciones interpersonales, especialmente con el esposo, tome al bebe como única fuente de satisfacción; si responde como ella quiere, no hay problema; pero si es llorón o no acepta el alimento ofrecido, puede pensar que el bebe la rechaza, la critica y dispararse así la agresión. En otras ocasiones se desplaza hacia el menor parte de la conflictiva del agresor; tal sería el suponer que el niño, concebido en relaciones pre o extramaritales, es un estigma, y por ello generados de culpa e ira del agresor. Más difícil de descubrir es un hecho encontrado en dos de nuestros casos: el niño es tomado como un

rival que acapara los cuidados del otro cónyuge, atención que es requerida en exclusividad, y con ello surgen los celos, la ira y la agresión.

Fuera de lo antes señalado, los agresores presentan escasa o nula psicopatología, cuando menos aparente. Muy frecuentemente, el agresor, en quien la sola presencia del niño provoca un estado afectivo incontrolable, trata de manejar sus emociones apartándose del menor a través de relegar los cuidados al otro padre u otra persona; es cuando se rompe este arreglo que ocurre la agresión. Esto último explicaría la mayor frecuencia del llamado "Síndrome del Niño Golpeado" durante los primeros dieciocho meses de vida, lo cual, inclusive, ha hecho que también se conozca este problema como "Síndrome del Bebé Golpeado". Cuando el niño empieza a caminar y más aún cuando es capaz de aprender a rehuir al agresor, las agresiones son más frecuentes.

3.4. Consecuencias

Los niños criados en hogares donde se les maltrata suelen mostrara desórdenes postraumáticos y emocionales. Muchos experimentan sentimientos de escasa autoestima y sufren de depresión y ansiedad por lo que suelen utilizar el alcohol u otras drogas para mitigar su distress psicológico siendo la adicción al llegar la adultez, más frecuente que en la población general.

Los efectos que produce el maltrato infantil, no cesan la niñez, mostrando muchos de ellos dificultades para establecer una sana interrelación al llegar a la adultez.

Algunos niños sienten temor de hablar de lo que les pasa por que piensan que nadie les creerá. Otras veces no se dan cuenta que el maltrato a que son objeto es un comportamiento anormal así aprenden a repetir este "modelo" inconscientemente. La falta de un modelo familiar positivo y la dificultad en crecer y desarrollarse copiándolo, aumenta las dificultades de establecer relaciones.

Puede que no vean la verdadera raíz de sus problemas emocionales, hasta que al llegar a adultos busquen ayuda para solucionarlos.

"Para muchos niños / as que sufren de maltrato, la violencia del abusador se transforma en una forma de vida. Crecen pensando y creyendo que la gente que lastima es parte de la vida cotidiana, por lo tanto este comportamiento se toma "aceptable" y el ciclo del abuso continua cuando ellos se transforman en padres que abusan de su hijos y estos de los suyos, continuando así el ciclo vicioso por generaciones".

Muchas personas no pueden cortar el ciclo del abuso, pero hay niños al que la bibliografía mundial denomina "resilentes" que poseen características que les permite superar este obstáculo. Estos niños tiene la habilidad de llamar positivamente la atención de otras personas, se comunican bien, poseen una inteligencia promedio, se nota en ellos un deseo por superarse y creen en sí mismos. Muchas veces es la aparición de un adulto preocupado por ellos lo que les permite desarrollar esta habilidad y romper con el ciclo del abuso.

Como todos sabemos, los niños aprenden de lo que viven.

El niño aprende lo que vive
•Si vive con tolerancia aprende a ser paciente
•Si vive criticado aprende a condenar
•Si vive con aprobación aprende a confiar en sí mismo
•Si vive engañado aprende a mentir
•Si vive en equidad aprende a ser justo
•Si vive con vergüenza aprende a sentirse culpable
•Si vive con seguridad aprende a tener fe en sí mismo
•Si vive hostilizado aprende a pelear
•Si vive en la aceptación y la amistad aprende a encontrar el amor en el mundo.

Problemas de conducta

La literatura sobre el tema de abuso infantil coinciden manifestar que los niños que sufren malos tratos presentan un funcionamiento comportamental problemático (Cerezo, 1997c. En España, de forma consistente a lo encontrado en otros países, se observa que comparando a niños que reciben abuso con niños que no lo reciben, los primeros manifiestan más problemas de conducta, tanto cuando la información procede de los padres como cuando procede de los maestros. Las conductas que se han descrito en estos niños han sido: agresividad, verbal y física, hostilidad, oposición, robos, mentiras, absentismo, que se integrarían en la categoría de problemas de conducta externalizantes. En un estudio longitudinal encontraron que la experiencia del daño físico intencional sufrido durante los primeros cinco años estaba asociado con un incremento considerable del riesgo a sufrir problemas de conducta externalizantes. Pero aunque estos problemas sean los más frecuentes, sin embargo, también algunos de estos niños presentan problemas de eliminación, miedos, desobediencia encubierta, pero incluso algunos niños presentan combinación de ambas categorías.


CÓMO AYUDAR A LAS VÍCTIMAS DEL MALTRATO

4.1. Formas de ayuda

La mejor manera de ayudar al niño /a es:
•Identificando los casos de maltrato.
•Realizando intervenciones en las situaciones detectadas, a través del gabinete o de docentes sensibles y capacitados.
•Derivado y /o denunciado los casos de maltrato a los organismos pertinentes.

Aquí proponemos algunas líneas de trabajo que la escuela puede desarrollar con los niños y sus familias:
•Realizar tareas de sensibilidad y capacitación.
•Realizar talleres reflexivos.
•Desarrollar accidentes de difusión y sensibilidad entre los niños, las familias y la comunidad acerca de los derechos del niño.
•Articular con la currícula, actividades dirigidas a revisar el problema críticamente.
•Estimular la confianza y la autoestima de los niños / as.
•Para desarrollar con éxito la función preventiva, la escuela como institución debe ser capaz de revisar sus propias actitudes hacia el control de las conductas de los niños y adolescentes.

Ofrecer a los alumnos el espacio y las oportunidades para experimentar formas no violentas de resolución de los conflictos. Llevar a cabo asambleas, consejos de aula y todo medio que estimule la participación democrática en la vida escolar.

4.2. Institución de ayuda en Mérida

4.2.1. Institución DIF

A los niños y niñas han sufrido algún maltrato, se le brinda determinada rehabilitación, para sus reincorporación a la sociedad se de la manera más fácil.
1.Atención médica y psicológica al niño maltratado
2.Atención psiquiátrica o psicológica del agresor
3.Orientación familiar
4.Separación del medio de peligro
5. Establecimientos de asilos temporales
Objetivos del DIF en la atención del niño maltratado
a.Fomentar el sano crecimiento, tanto físico como mental de la niñez y la formación de su crítica
b.Investigar la problemática del niño, de la madre y de la familia a fin de proponer las soluciones adecuadas.
c.Proporcionar servicios asistenciales a los menores abandonados
d.Prestar asistencia jurídica a los menores y a las familias para la atención de los objetivos de la institución
e.Coordinación con otras instituciones afines, cuyo propósito sea la obtención del bienestar social.

6.Adopción


CONCLUSIONES

El maltrato a los menores siempre ha existido desde los tiempos antiguos, pero no se había formulado derechos exclusivos para ellos por lo tanto los padres o personas mayores pensaban que tenían la autoridad sobre ellos.

Se debería concientizar más a la población adulta, que la salud de los menores debe ser cuidada de tal manera que no se exponga a un desequilibrio por causas de maltrato, que como ya se mencionó, puede ser de diferentes maneras y afectan de diversas maneras a los menores pudiéndole causar en casos graves la muerte.

También se debe programar pláticas en las escuelas referente a la violencia familiar y la manera de prevenirla para que en un futuro, al formar una familia no traten mal a sus hijos.

Todo niño maltratado tiene derecho a vivir una vida como cualquier otro niño y se le debe de dar la ayuda necesaria para poder superar este problema.

Ay que hacer conciencia a los padres que dar una buena educación a sus hijos no es pegarles ni hacerlos menos, si no que al contrario dar amor, cuidado y protección, es la mejor manera de brindar una buena educación a nuestros hijos.

Recomendaciones
•Si usted es padre, no pierda la paciencia.
•Disciplínelo no lo maltrate.
•Si un niño va en busca de su ayuda crea en su palabra.
•No culpabilizarle en ningún caso.
•Investigue la verdad.
•Consulte con otros profesionales.
•Recurra a las autoridades correspondientes.


Las estadísticas acerca del maltrato físico de los niños son alarmantes. Se estima que cientos de miles de niños han recibido abuso y maltrato a manos de sus padres o parientes. Miles mueren. Los que sobreviven el abuso, viven marcados por el trauma emocional, que perdura mucho después de que los moretones físicos hayan desaparecido. Las comunidades y las cortes de justicia reconocen que estas Aheridas emocionales ocultas@ pueden ser tratadas. El reconocer y dar tratamiento inmediato es importante para minimizar los efectos a largo plazo causados por el abuso o maltrato físico.

Los niños que han sido abusados pueden exhibir:

Una pobre auto-imagen


Reactuación del acto sexual


Incapacidad para depender de, confiar en, o amar a otros


Conducta agresiva, problemas de disciplina y, a veces, comportamiento ilegal


Coraje y rabia


Comportamiento auto-destructivo o auto-abusivo, pensamientos suicidas


Pasividad y comportamiento retraído


Miedo de establecer relaciones nuevas o de comenzar actividades nuevas


Ansiedad y miedos


Problemas en la escuela o fracaso escolar


Sentimientos de tristeza u otros síntomas de depresión


Visiones de experiencias ya vividas y pesadillas


Abuso de drogas o de alcohol

A menudo el daño emocional severo a los niños maltratados no se refleja hasta la adolescencia, o aún más tarde, cuando muchos de estos niños maltratados se convierten en padres abusivos y comienzan a maltratar a sus propios hijos. Un adulto que fue abusado de niño tiene mucha dificultad para establecer relaciones personales íntimas. Estas víctimas, tanto hombres como mujeres, pueden tener problemas para establecer relaciones cercanas, para establecer intimidad y confiar en otros al llegar a adultos. Están expuestos a un riesgo mayor de ansiedad, depresión, abuso de substancias, enfermedades médicas y problemas en la escuela o en el trabajo. Sin el tratamiento adecuado el daño puede perdurar de por vida.
La identificación y el tratamiento a tiempo son importantes para minimizar las consecuencias del abuso a largo plazo. Los psiquiatras de niños y adolescentes proveen evaluación comprensiva y cuidado para los niños que han sido abusados. Pueden ayudar a la familia a aprender nuevas formas de darse apoyo y de comunicarse los unos con los otros. Mediante el tratamiento, el niño maltratado comienza a recuperar su sentido de confianza en sí mismo y en otros.

Las palizas no son el único tipo de maltrato infantil. Muchos niños son víctimas de abandono, de abuso sexual o de abuso emocional. En todos los tipos de abuso infantil, el niño y la familia pueden beneficiarse de una evaluación comprensiva y del cuidado de un psiquiatra de niños y adolescentes.

Prevención del maltrato infantil y actuación del pediatra.

Los pediatras, al ser los profesionales de salud que están en mayor contacto con los niños, son los llamados a realizar la prevención del maltrato infantil, además de establecer diagnósticos y junto con un equipo multidisciplinario colaborar en su tratamiento.

Los pediatras se encuentran en una posición favorable para detectar niños en situación de riesgo (sobre todo en menores de 5 años, la población más vulnerable), a partir de esta edad los maestros comienzan a tener un papel principal en la prevención y diagnóstico.

La prevención del maltrato infantil se establece en tres niveles:

Prevención Primaria: dirigida a la población general con el objetivo de evitar la presencia de factores estresores o de riesgo y potenciar los factores protectores del maltrato infantil.

Se incluyen:
•Sensibilización y formación de profesionales de atención al menor.
•Intervenir en la psicoprofilaxis obstétrica (preparación al parto).
Intervenir en las escuelas para padres, promoviendo valores de estima hacia la infancia, la mujer y la paternidad.
•Prevenir el embarazo no deseado, principalmente en mujeres jóvenes, mediante la educación sexual en centros escolares y asistenciales.
• Búsqueda sistemática de factores de riesgo en las consultas de niño sano. Así como evaluar la calidad del vínculo afectivo padres-hijos, los cuidados del niño, actitud de los padres en la aplicación del binomio autoridad-afecto.
•Intervenir en las consultas y exponer los derechos de los niños y la inconveniencia de los castigos físicos. Ofrecer la alternativa de la aplicación del castigo conductual.
•Identificar los valores y fortalezas de los padres, reforzando su autoestima.

Prevención Secundaria: dirigida a la población de riesgo con el objetivo de realizar un diagnóstico temprano y un tratamiento inmediato. Atenuar los factores de riesgo presentes y potenciar los factores protectores.

Se incluyen:
•Reconocer situaciones de maltrato infantil, estableciendo estrategias de tratamiento.
•Reconocer situaciones de violencia doméstica o de abuso a la mujer y buscar soluciones.
•Reconocer las conductas paternas de maltrato físico o emocional, considerando la remisión de la familia a una ayuda especializada en el manejo de la ira y la frustración.
•Remitir a centros de salud mental a padres con adicción a alcohol y drogas.

Prevención Terciaria: consiste en la rehabilitación del maltrato infantil, tanto para los menores víctimas como para los maltratadores. Para ello se debe disponer de un equipo interdisciplinario (pediatras, psiquiatras, psicólogos, trabajadores sociales, orientadores familiares, terapeutas, jueces de menores, cuerpos policiales, etc.).

EL MALTRATO INFANTIL ES UN PROBLEMA DE TODOS.


El maltrato infantil es práctica tolerada en América Latina y el Caribe

CEPAL-UNICEF, 10/08/2009. Niños, niñas y adolescentes menores de 18 años en América Latina y El Caribe sufren cotidianamente maltrato físico o sicológico, y un alto porcentaje de adultos piensa que se trata de una práctica normal de educación y socialización.Encuestas realizadas en 16 países de la región indican que altos porcentajes de adultos --en algunos casos superiores al 80 %-- consideran natural recurrir al maltrato infantil, incluido el castigo corporal, para imponer disciplina.

Así se establece en el artículo Maltrato infantil: una dolorosa realidad puertas adentro , del boletín Desafíos Nº 9, de la CEPAL y UNICEF, donde se analiza el avance de los Objetivos de desarrollo del Milenio en la infancia y adolescencia.

Debido a la falta de una metodología homologada que mida las diferentes formas de abuso no es posible hablar de cifras comparables entre distintos países. Sin embargo, diversas encuestas nacionales indican que el maltrato infantil es un fenómeno en ascenso rara vez denunciado.

En Colombia, 42 % de mujeres informó que sus parejas o esposos castigaban a sus hijos e hijas con golpes, según datos de la Encuesta Nacional de Demografía y Salud de 2005.

En Uruguay 82 % de adultos encuestados en un estudio del Ministerio de Desarrollo Social en 2008 reportó alguna forma de violencia sicológica o física hacia un infante en el hogar.

En Costa Rica, una investigación en 2004 del Instituto de Estudios Sociales en Población reveló que 65,3 % de adultos ejerce violencia física contra sus hijos.

El principal factor de riesgo para que exista violencia contra los niños y las niñas al interior de las familias es que el padre o la madre hayan sufrido una experiencia similar en su niñez, según la psicóloga Soledad Larraín y la socióloga Carolina Bascuñán, de UNICEF, autoras del estudio. Este es el llamado fenómeno de transmisión intergeneracional de la violencia

Explican que se entiende como violencia al uso intencional de la fuerza o el poder físico, de hecho o como amenaza, que provoque o tenga muchas probabilidades de causar lesiones, muerte, daños psicológicos, trastornos del desarrollo o privaciones.

Pese a los esfuerzos desplegados, la región no ha desarrollado aún una respuesta eficaz contra el maltrato infantil y una de las principales dificultades es la ausencia de información sobre su real dimensión y características, en especial cuando ocurre dentro del hogar, debido a que la práctica de denuncia no está extendida y, cuando existe, son mínimos los casos sancionados ante la justicia.

En el artículo de Desafíos se mencionan resultados de estudios de países como Argentina, Bolivia, Chile, Colombia, Ecuador, México, Perú y Uruguay, y de las subregiones del Caribe y Centroamérica.

En Venezuela, el Cuerpo de Investigaciones Científicas, Penales y Criminalísticas (CICPC) registró 2.070 denuncias de lesiones contra la integridad física de niños, niñas y adolescentes en el año 2004. La mayoría de estos delitos (1.800 casos) corresponden a violencia sexual, siendo las niñas y adolescentes las víctimas más frecuentes. Para el lapso septiembre de 2004 - marzo del 2005 registró un total de 295 muertes violentas de niños, niñas y adolescentes, lo que corresponde 42 niños, niñas y adolescentes asesinados cada mes, el equivalente a un salón de clases.

La pobreza y la dependencia económica representan otro factor de riesgo para muchas niñas y adolescentes de tener relaciones sexuales para sostenerse y obtener recursos económicos. “Su rol de género combina con esta dependencia al debilitar su capacidad para resistir relaciones forzadas y protegerse contra la amenaza de embarazos no deseados e infecciones. La pobreza ha contribuido al aumento del comercio y la explotación sexual de las niñas, agudizando el abuso de sus derechos humanos y la violencia física, emocional y sexual en su contra”.
Diversas investigaciones acotan que los niños, niñas y adolescentes víctimas de violencia presentan conductas sexuales de alto riesgo y poca capacidad para negociar la actividad sexual protegida, como consecuencia de una autoestima más baja. Se suman a esto, los embarazos precoces y las infecciones de transmisión sexual, incluido el VIH.

El maltrato infantil es un problema que afecta a miles de infantes en Venezuela. Antiguas concepciones para educar y poca paciencia de los adultos, suelen ser algunas de las razones para que se produzca el maltrato emocional, físico, social, económico o psicológico, situaciones que posteriormente generan graves consecuencias como delincuencia juvenil y casos de depresión y miedos.

En Venezuela el maltrato infantil, tanto físico como psicológico, está tipificado como delito en los artículos 441 al 443 del Código Penal, con sanciones que van desde 1 a 30 meses de cárcel. Asimismo, la Ley Orgánica para la Protección del Niño y del Adolescente (Lopna) señala que en su artículo 254, sanciones de 1 a tres años de prisión para el trato cruel hacia niños y jóvenes.



Factores asociados a su aparición y búsqueda de soluciones

La violencia hacia los niños, niñas y adolescentes representa un problema social grave, producido por factores multicausales interactuantes. La violencia hacia este grupo proviene de diferentas actores, por lo que las maneras de manifestarse y los factores asociados a su aparición resultan también disímiles.
La violencia en el seno del hogar suele provenir de las figuras parentales o responsables de su cuidado. En algunos casos se trata de madres, padres o padrastros golpeadores que fueron maltratados en su propia infancia y quienes repiten patrones vividos en los modelos de crianza recibidos. Otras veces, padres y madres tergiversan el objetivo de la disciplina y asumen que la autoridad debe ejercerse de cualquier manera, incluso con la violencia física.
Aunque la violencia no excluye ninguna clase social, los estudios revelan que la pobreza y las limitaciones para acceder a servicios de apoyo social y comunitario suelen favorecer la violencia doméstica. También las relaciones disfuncionales en el grupo familiar y los trastornos emocionales en las figuras parentales pueden asociarse a la aparición del problema. (Morales & Costa, 1997). La vulnerabilidad del niño es considerado como otro factor asociado, ya que aquellos con trastornos emocionales o del desarrollo suelen desencadenar reacciones violentas por parte de sus adultos significantes, quienes ignoran las limitaciones del niño y le exigen comportamientos ajenos a sus posibilidades.
Las teorías ecológicas postulan que factores como las definiciones legales relativas al maltrato del niño y la aceptación social de violencia, pueden asociarse a los diferentes puntos de vista políticos o religiosos, lo que a su vez incide en la aparición de violencia en las familias. La popular frase “muchacho no es gente”, todavía en boca de muchas personas, resulta una clara expresión de la conceptualización que se tiene de los niños y adolescentes.
Las niñas constituyen un importante sector de la sociedad latinoamericana y caribeña que carece de igualdad de oportunidades para desarrollarse, y que está sujeto a la discriminación que, a menudo, es caldo de cultivo para la violencia en su contra.
Respecto a la violencia sexual, se deben considerar como factores asociados a su aparición, más allá de la pobreza, la violencia intrafamiliar, la demanda por parte de “clientes”, la socialización en una cultura de violencia y autoritarismo, las inequidades de género y edad, la adicción a las drogas, y la difusión de valores consumistas, entre otros.
Se atribuye a los gobiernos la violencia por omisión (violencia social e institucional), la cual se traduce en exclusión y cercenamiento de las posibilidades de desarrollo de ejercicios de los derechos humanos de la población infantil y adolescente. La violencia emanada de los conflictos armados y de la explotación sexual se asocia con expresiones perversas de grupos sociales con escasos controles éticos y humanos.
Soluciones
El enfrentamiento de la violencia hacia niños, niñas y adolescentes resulta una difícil tarea. Su abordaje debe ser contemplar la elaboración y aplicación de políticas públicas eficaces por parte de los gobiernos, la adopción definitiva de un enfoque integral que involucre a las instituciones responsables de garantizar los derechos de niños y adolescentes, destacando el acceso a los recursos para su desarrollo personal y social. Las instituciones abarcan desde la familia hasta la escuela, policías y jueces, industria publicitaria, dispensadores de salud, entre las principales. El principal enfoque que debería sustentarse en la aplicación de los términos de la Convención sobre los Derechos del Niño y en la eliminación de toda forma de discriminación de las mujeres y las niñas.

Estado actual en el país


La obtención de estadísticas nacionales que describan el problema es muy difícil de obtener en el país. Se puede lograr información proveniente de proyectos locales, los cuales dan indicios marginales de la situación dejando una profunda interrogante respecto a la dimensión real del hecho en el país.
Se presentan algunos indicadores que orientan acerca de la situación del problema en Venezuela:
Según el CICPC en el año 2004, se produjeron 2070 denuncias de lesiones contra la integridad física de niños, niñas y adolescentes. La mayoría de estos delitos (1800 casos) son relacionados con violencia sexual (violaciones, actos lascivos, incesto, acto carnal, entre otros)[22], siendo la niñas y adolescentes la víctimas más frecuentes.
EL CICPC registra entre septiembre de 2004 y marzo del 2005 un total de 295 muertes violentas de niños, niñas y adolescentes, lo que corresponde 42 niños, niñas y adolescentes asesinados cada mes, el equivalente a un salón de clases.
El Consejo Nacional de Derechos (CNDNA) señala en su informe de gestión del 2005 que “Entre los Consejos de Protección y las Defensoría del niño, niña y adolescente como Red primaria del Sistema se atienden unas 350 mil familias al año, los casos mas comunes son: Obligación Alimentaria, régimen de visita, identidad, autorizaciones para viajar, abuso y maltrato, exclusión arbitraria del sistema educativo entre otros, expresando una tendencia de un 40% de casos resueltos vía conciliación”.
Venezuela cuenta con un marco legal nacional y con instituciones que resguardan los derechos de los niños, niñas y adolescentes: la Constitución de la República Bolivariana de Venezuela (1999), la Ley Orgánica de protección al Niño y al Adolescente – (LOPNA) y la Ley sobre violencia contra la mujer y la Familia (los principales), que incorpora los compromisos sucritos en los diferentes eventos internacionales como la Convención de los Derechos del Niño, Declaración Universal de Derechos Humanos, Conferencia Internacional sobre Población y Desarrollo (Cairo 1994) y la Cuarta Conferencia Mundial sobre la Mujer (Beijing 1995).
El Consejo Nacional de Derechos (CNDNA) y los Consejos Locales, así como otras instituciones públicas son responsables de velar por el cumplimiento de los derechos de los NNA.
El Ministerio de Salud cuenta con el Programa Nacional de Atención Integral al Niño y al Adolescente (PANNA)[28], y con lineamientos estratégicos para su atención., Ley Orgánica de Protección Integral del Niño y el Adolescente (1998) y la Resolución 1762 del Ministerio de Educación (1996).
El Cuerpo de Investigaciones, Científicas, Penales y Criminalísticas adscrito al Ministerio de Interior y Justicia cuenta con la DIVISIÓN CONTRA LA VIOLENCIA A LA MUJER Y LA FAMILIA, para recibir y atender las denuncias de violencia.






Para avanzar en el combate contra el maltrato infantil se recomienda dar prioridad a la prevención y a la intervención temprana, con la participación de todas las instituciones que tienen contacto con los menores de edad.

Datos precisos y confiables acerca de la magnitud, las características, los factores de riesgo y de protección, y el impacto en la familia permitirán una adecuada formulación de políticas públicas.