LABIO LEPORINO Y PALADAR HENDIDO

El labio leporino es una malformación relativamente frecuente, siendo aproximadamente el 15% de todas las malformaciones; con una frecuencia, asociado o no a paladar hendido, entre 0,8 a 1,6 casos por cada 1000 nacimientos.

El sexo masculino se encuentra más afectado, en una relación de 7:3, con un predominio del labio hendido unilateral sobre el bilateral, y con mayor frecuencia el lado izquierdo que el derecho; siendo la malformación más frecuente el labio leporino asociado al paladar, que cada uno por separado; de tal forma que la asociación más frecuente es el labio leporino unilateral total con fisura palatina.

El paladar hendido y el labio leporino son defectos congénitos que afectan el labio superior y el paladar. Ocurren cuando el tejido que forma el paladar y el labio superior no se unen antes del nacimiento. El problema puede variar desde un pequeño corte en el labio hasta una ranura que llega hasta el paladar y la nariz. Puede afectar el aspecto del rostro del niño. También puede conducir a problemas con la alimentación, el habla y las infecciones en el oído.

Se denomina labio leporino, fisura labial al defecto congénito que consiste en una hendidura o separación en el labio superior. El labio leporino se origina por fusión incompleta de los procesos maxilar y nasolateral del embrión y es uno de los defectos de nacimiento más frecuentes (aproximadamente, constituye el 15% de las malformaciones congénitas). Se presenta, frecuentemente, acompañado de paladar hendido
Labio fisurado

El labio fisurado (queiloquisis) y el paladar hendido (palatoquisis) también pueden ocurrir juntos son variaciones de un tipo de deformidad congénita causada por el desarrollo facial incompleto anormal durante la gestación. Estas deformidades de las estructuras de la cara incluyen desde desarrollo incompleto del labio superior en el que se presenta una hendidura hasta la prolongación bilateral de esta hendidura que incluye el hueso del maxilar, el paladar y llegando incluso hasta la úvula o campanilla. La hendidura del paladar une la cavidad de la boca con la cavidad de la nariz. El labio leporino se origina por un crecimiento descompensado de los dos lados del labio (dentro de los tres primeros meses de embarazo) y es uno de los defectos de nacimiento más frecuentes (aproximadamente, constituye el 15% de las malformaciones congénitas). Puede presentarse de manera unilateral incompleta, unilateral completa y bilateral completa.

Paladar hendido

El paladar hendido es una condición en la cual el velo del paladar presenta una fisura o grieta que comunica la boca con la cavidad nasal. Puede estar afectado solo el paladar suave que está hacia atrás junto a la garganta, o incluir el paladar duro formado de hueso y afectar también el maxilar. En la mayoría de los casos se presenta junto con el labio leporino. También es frecuente que la campanilla o úvula esté dividida (bífida). Uno de cada setecientos nacimientos a nivel mundial presenta paladar hendido. Esto ocurre cuando falla la unión de las prominencias palatinas laterales o maxilares con la prominencia palatina media o frontonasal durante el desarrollo del embrión.

EMBRIOGENIA.

Para comprender la producción de estas deformidades congénitas, es importante conocer la embriogénesis normal de la cara. El centro topográfico del desarrollo facial es el estomodeo o boca primitiva, alrededor del cual se forman prominencias y surcos que, al crecer y diferenciarse, dan lugar a las estructuras que forman la cara.

En la quinta semana por crecimiento diferencial, el tejido que rodea las placodas olfatorias se eleva rápidamente adoptando una morfología en herradura, para formar los procesos nasales, mediales y laterales.

Los procesos nasomediales participan en la formación de la porción medial del maxilar superior, del labio y del paladar primario (prolabio, premaxilar y parte medial anterior del paladar). Los procesos nasolaterales dan origen a la porción lateral maxilar.

En la sexta semana ocurren progresos muy notables en el desarrollo. Los procesos maxilares se hacen prominentes, crecen hacia la línea media, acercándose a los procesos nasales, los cuales, a su vez, han crecido hasta tal punto que la porción inferior del proceso frontal, situado entre ellos, desaparece por completo y ambos procesos nasomediales quedan en contacto. Los procesos nasolaterales se mueven hasta ponerse en contacto con los procesos maxilares en ambos lados.

En la séptima semana se originan dos salientes en el interior de la cavidad oral, a ambos lados del maxilar, denominados tabiques palatinos, que tienden a crecer y reuniese en la línea media.

Inicialmente, la lengua se encuentra entre ellos, pero conforme avanza el desarrollo, la lengua se dirige hacia abajo y los tabiques palatinos, medialmente hacia arriba. En la región anterior, una zona triangular correspondiente al premaxilar y proveniente del proceso nasomedial se coloca entre los tabiques palatinos, con los que se une.

Mientras tanto el tabique nasal crece caudalmente y se une al paladar, con lo que se completa la separación entre ambas fosas nasales y de estas con la cavidad oral.

Se han postulado dos teorías que tratan de explicar la formación de las hendiduras faciales:

o La primera, considerada como clásica: Propone la existencia de un error en la fusión de los extremos libres de los procesos que forman la cara y sugiere como mecanismos patogénicos un retardo o restricción de sus movimientos que evitan que estos procesos se pongan en contacto. Waarbrick sugirió que las células epiteliales deben desaparecer y, si esto no ocurre, aunque los extremos de dos procesos se unan, el mesodermo subyacente no puede fusionarse, causando una hendidura; interrupciones parciales originarían fisuras incompletas. Este mecanismo ha sido aceptado como causante del paladar hendido.

o La segunda teoría o de la penetración mesodérmica: Fue propuesta inicialmente por Stark, quien sugiere que no existen los extremos libres de los procesos faciales, sino que el centro de la cara está formado por una capa bilamelar de ectodermo, por el interior de la cual migra el mesodermo, y si esta migración no ocurre, la débil pared ectodérmica se rompe y origina una hendidura. Si la migración de estas células no se lleva a cabo, la penetración mesodérmica no ocurre y se produce una hendidura facial, cuya extensión es inversamente proporcional a la cantidad de mesodermo existente. Así, cualquier factor que altere la proliferación o diferenciación tanto del mesénquima como de las células neuroectodérmicas de la cresta neural será capaz de causar una hendidura facial (1).

La hendidura labial resulta de un error, en grados variables, en la unión de los procesos nasomedial y nasolateral. El paladar hendido asociado es secundario a la alteración del desarrollo del labio.

El cierre palatino es impedido por la lengua, que, a su vez, se encuentra obstaculizada por el gran proceso mediano, o prolabio, y es producido por el exceso de crecimiento compensatorio de la hendidura labial. Por ello, el paladar hendido ocurre más frecuentemente en casos de hendidura labial bilateral que cuando dicha hendidura es unilateral.

Para analizar los diversos factores etiológicos que causan hendiduras labiales, palatinas o ambas, es necesario considerar por separado el labio hendido con paladar hendido asociado o sin él y el paladar hendido aislado, ya que existen diferencias significativas entre ambos.

Cada etapa del desarrollo de los procesos faciales está programada en forma temporal y secuencial, genéticamente determinada. Dada la variabilidad en el espectro clínico de estas alteraciones, se infiere que se trata de genes menores que actúan por acción aditiva, constituyendo lo que se denomina herencia poligénica o continua.

La heredabilidad es tanto mayor cuanto más extensa sea la lesión, lo cual ha sido corroborado en animales de experimentación.

4.3 ETIOLOGÍA.

En innumerables estudios clínicos, los factores etiológicos en el labio leporino, con paladar hendido o sin él, no se pueden determinar con exactitud, por lo que nos limitamos a clasificarlos como de tipo "hereditario multifactorial" dependiente de múltiples genes menores con tendencia familiar establecida, sin seguir ningún patrón mendeliano en el 90% de los casos. Estos representan el resultado de interacciones complejas entre un número variable de genes menores y factores ambientales, por lo general desconocidos. Dichos genes predisponentes, cuya acción y número son difícilmente identificables, actúan según la teoría de la predisposición genética (poligenia). Los criterios para interpretar este tipo de herencia son:

o La frecuencia de la malformación genética varía en las diferentes poblaciones de acuerdo con su carga genética propia.

o La malformación es más frecuente en los parientes de los sujetos afectados, cuanta más rara es en la población general.

o Existe una gran gama clínica de variedad de estas malformaciones.

o El riesgo de presentar una malformación un familiar es mayor cuanto más grave es la malformación y aumenta a medida que lo hace el número de sujetos afectado de la familia. Las madres que hayan tenido un hijo afecto tienen 2 ó 3 veces mayor riesgo de tener otro hijo malformado.

o El coeficiente de consanguinidad media de la familia de los individuos afectados es superior al de la población general.

o Existe predisposición en cuanto al sexo; es más frecuente hallarse afectados los varones en el labio y paladar hendido, mientras corresponde a la mujer el presentar con más frecuencia el paladar hendido.

o Determinadas malformaciones tienen una predisposición estacional.

En el restante 10% de los casos, el factor puede ser determinado con relativa seguridad. En estas categorías entran algunos síndromes con aberraciones cromosómicas que se asocian al labio hendido. Estos son:

o Dentro de los factores ambientales se incluyen la hipoxia (tabaco, altitud), alcohol, talidomida, etc.

o Dentro de los sindrómicos (sólo un 3% de las fisuras palatinas forman parte de un síndromes):

ü Se incluyen las trisomías del 13 y 21.

ü Síndrome de Waardenburg (sordera, hipoplasia del ala nasal, piebaldismo, heterocromía del iris, telecanto) de carácter autosómico dominante.

ü Síndrome de Van Der Woude (labio hendido bilateral con paladar hendido y quistes o trayectos fistulosos en el labio inferior) con carácter autosómico dominante.

Las malformaciones asociadas a labio y paladar hendido son más frecuentes faciales y/o locales, frente a las sistémicas (esqueléticas, cardiovasculares, etc.). La edad de los progenitores se ha relacionado con mayor índice de afectación, y dentro de ellos particularmente la edad del padre (1).

4.4 EPIDEMIOLOGÍA.

Según las estimaciones, la frecuencia del labio hendido, con paladar hendido o sin él, varía de 0,8 a 1,6 casos por cada 1000 nacimientos (valor medio de 1/1000). Las variantes de este margen se deben a diferentes condiciones raciales y geográficas (1).

o La fisura del labio y paladar se producen 1/1300.

o La fisura del labio por sí sola 1/1000.

o La fisura del paladar por sí sola 1/2500.

Incidencia:

o La forma de presentación, es más frecuente la afectación del labio con o sin afectación palatina que el paladar exclusivamente:

ü 21% de labio leporino aislado.

ü 33% de fisura palatina aislada.

ü 46% de ambas malformaciones congénitas simultaneas.

o Es más frecuente el labio hendido unilateral sobre el bilateral, y con mayor frecuencia el lado izquierdo es el afectado. El labio leporino bilateral se asocia con más frecuencia a paladar hendido, mayor relación con la herencia y sdes. malformativos que el labio leporino unilateral.

o Es más frecuente la afectación del labio en el hombre, frente a la presentación palatina exclusiva más frecuente en las mujeres.

o Relación al sexo: del 60-80% de los afectados son varones (relación de 7:3).

o Lado afecto el lado izquierdo sobre todo en varones. Cuando es bilateral se asocia a fisura palatina en el 86% y cuando es unilateral, la asociación es del 68%.

o La edad de los padres: Al parecer es la edad paterna la que interviene.

o Incidencia estacional: Mayor incidencia en los meses de enero y febrero.

o Orden de nacimiento: no es significativo

Causas

Se estima que algunos factores ambientales (algunos fármacos, drogas, falta de vitaminas, etc.) pueden reaccionar con ciertos genes específicos e interferir así en el proceso normal del cierre del paladar y del desarrollo normal del labio superior. La cabeza del embrión se forma durante las primeras seis a ocho semanas del embarazo. Crece a partir de cinco lóbulos de tejido embrionario: a) Prominencia frontonasal. Este lóbulo crece desde la parte superior de la cabeza hasta el futuro labio superior. b-c) Prominencia maxilar. Estos dos lóbulos crecen desde las mejillas hasta encontrarse en el centro para formar el labio superior. d-e) Prominencia mandibular. Los dos lóbulos más bajos crecen desde los costados para formar la barbilla y el labio inferior. Si estos tejidos no logran encontrarse queda un hueco donde deberían haberse unido. Cuanto más incompleta sea la fusión de estos puntos más grave será la malformación, que puede ir desde una grieta en el paladar, labio leporino, hasta una cara completamente mal formada. El labio superior se forma antes que el paladar a partir de los tres lóbulos a, b y c mencionados arriba. La formación del paladar es el último paso de la unión de los cinco lóbulos faciales e implica las partes traseras de los lóbulos b y c que formarán el velo del paladar.

El proceso de unión de estos lóbulos que formarán el velo del paladar es muy vulnerable al efecto de sustancias tóxicas, contaminantes ambientales y deficiencias alimentarias. A pesar de la investigación científica intensiva, los mecanismos biológicos del reconocimiento mutuo de los bordes del velo del paladar son aún un misterio para la ciencia. La causa del labio leporino y el paladar hendido puede ser genética. Los factores ambientales en combinación con los genéticos son causas que pueden impedir que se consolide la unión del velo del paladar y del labio, resultando la malformación de la estructura facial. Los factores ambientales que se han estudiado como causa del labio leporino son la exposición a pesticidas, malnutrición, consumo de retinoides, que son cierto tipo de vitamina A, anticonvulsivos, alcohol, tabaco, fertilizantes, disolventes orgánicos y drogas ilegales como cocaína, crack, heroína, etc.

Si una persona nace con labio leporino, las posibilidades de que esta persona tenga un hijo con esta enfermedad, sin considerar ningún otro factor obvio, se elevan a 1 en 14. La ciencia sigue investigando el grado en el cual el ácido fólico puede reducir la frecuencia de labio leporino.

En algunos casos, la fisura palatina o paladar hendido es causada por enfermedades que también causan otros problemas: el Síndrome de Stickler puede causar labio leporino y paladar hendido, artritis y miopía. El síndrome de Loeys-Dietz puede causar la fisura palatina o la campanilla bífida, hipertelorismo y aneurisma aórtico. El labio leporino puede estar presente en muchos desórdenes de cromosoma diferentes, incluso el Síndrome de Patau (trisomía 13). Muchas veces las hendiduras de paladar o de labio aparecen juntas, aunque no parezca estar presente ningún síndrome identificable.
Los datos de identidad personal del paciente, muchas veces son en ocasiones útiles. La presencia de sinonimia entre los apellidos de los padres y/o el hecho de que ellos procedan de igual sitio, sugieren la posibilidad de consanguinidad. La dirección del individuo y/o la profesión de los padres, puede hacer sospechar la exposición a agentes teratogénicos.

El motivo de consulta, generalmente se toma de la razón por la que el paciente asiste a nuestro servicio y sirve muchas veces para conocer su preocupación fundamental. El antecedente de la enfermedad actual es típica para muchas entidades y, complementada con el interrogatorio por aparatos, de gran valor para la conclusión del diagnóstico.

Los antecedentes familiares son de gran interés para el genetista clínico y es el árbol genealógico, o pedigree, su representación gráfica mediante símbolos internacionalmente estandarizados. Debe intentarse, desde el inicio, hacer un árbol genealógico lo más amplio posible y registrar, al menos, 3 generaciones. Se comienza a trazar durante la primera entrevista, aunque durante la exploración física pueden obtenerse datos de interés. Muy pocas veces en la primera consulta se puede concluir un árbol genealógico. La mayoría de las personas tienen una información limitada sobre los detalles de la salud de todos sus parientes.

Hay quienes desconocen secretos de familia, y otros lo ocultan, tales como: la adopción, la falsa paternidad, las enfermedades mentales, las alteraciones de las orientaciones sexuales, el abuso de drogas o de alcohol.

El árbol genealógico es la herramienta de diagnóstico más tradicional en genética clínica. Según los familiares afectados, o no, se identifican los patrones de herencia, se calculan los riesgos y se distinguen los factores genéticos. El pedigree sirve además para tomar decisiones en el manejo médico, tales como la estrategia en los estudios que se van a indicar y las opciones reproductivas que se pueden brindar; pero además el proceso de confección del árbol genealógico es una excelente oportunidad para establecer raport con el paciente y luego, de trazado, sirve para educarlo.

Hay que tener en cuenta siempre que la información que se obtiene a través del árbol genealógico tiene consecuencias personales, familiares y sociales, es por lo tanto confidencial.

Los antecedentes patológicos personales deben ser tomados de forma ordenada, desde el embarazo, y no descuidar ninguna etapa de la vida. Es útil contar con una guía para desarrollar la anamnesis, que de forma ordenada incluya elementos de la gestación, el parto y la historia ulteriores (anexo 1).

Examen físico en el estudio genético clínico de las sorderas hereditarias

La exploración física es la recogida mediante los sentidos de los signos o datos objetivos. Una vez concluida generalmente se ha avanzado más en el proceso de diagnóstico y se puede plantear un diagnóstico presuntivo o provisional, que se confirmará a través de la evolución y/o de los resultados de los estudios complementarios.

El examen físico del individuo sordo ha de ser bien minucioso y explorar, además de los otros signos habituales, la presencia de anomalías congénitas; pero no solo se deberá determinar su gravedad, analizar su posible patogenia y descartar que aparezcan de forma aislada o asociada. El genetista clínico debe identificar los signos e interpretarlos.

Según su gravedad las anomalías congénitas pueden ser mayores o menores. Los defectos estructurales mayores comprometen la estética y/o la función y pueden implicar discapacidad o la muerte. Las anomalías menores son signos morfológicos poco frecuentes que no tienen consecuencias médicas o estéticas en el paciente.

Es importante lograr identificar las anomalías menores, pues se ha comprobado que en la medida que aumenta el número de malformaciones menores detectadas se acrecienta la probabilidad de hallar una mayor. Estas alteraciones no tienen importancia para el paciente cuando se presentan aisladas, pero pueden ser útiles cuando conforman, junto a otras manifestaciones, cuadros clínicos que constituyen fenotipos específicos que al identificarlos se logra concluir un diagnóstico determinado. A medida que sea mayor el número de anomalías menores identificadas aumenta la probabilidad de encontrar una anomalía mayor.

En el anexo 2 aparecen algunos ejemplos de anomalías menores que se agrupan según las zonas del cuerpo. Se especifican las que por su frecuencia se consideran variantes normales en nuestra población, y que por tanto pueden ser consideradas como parte de la configuración normal.

Los defectos mayores pueden clasificarse según sea su mecanismo de producción en intrínsecos o extrínsecos (anexo 3).

Los defectos extrínsecos se deben a agentes externos, biológicos o mecánicos, que actúan sobre una estructura que hasta ese momento tuvo un desarrollo normal. Si la acción externa ocurre tempranamente se produce una disrupción, y si lo hace tardíamente, una deformación.

Al examen físico las deformaciones se pueden identificar porque evolucionan con pérdida de la simetría, de la posición o de la forma, con un tejido subyacente que no muestra alteraciones. La mayoría de las veces afecta al sistema musculoesquelético. Un ejemplo de deformación es el pie varo equino que se presenta en embarazos múltiples.

Las disrupciones son defectos morfológicos de un órgano, de parte de un órgano o de una región más extensa del cuerpo, que resulta de un agente externo que produce una destrucción o ruptura de estructuras que hasta entonces tuvieron un desarrollo normal. Las estructuras vecinas, aun con un origen común, suelen ser normales. Un ejemplo de disrupción es la producida por bridas amnióticas.

Las malformaciones son defectos morfológicos permanentes que resultan de un proceso de desarrollo intrínsecamente anormal. Se producen entre la tercera y la duodécima semana de vida prenatal. Se originan por errores de la proliferación, la diferenciación, la migración o la muerte programada. Al ser un trastorno intrínseco se plantea que los defectos genéticos son importantes en su etiología. Las estructuras afectadas tienen un origen embriológico común. Ejemplos: labio leporino, paladar hendido, cardiopatías congénitas, estenosis pilórica, defecto del cierre del tubo neural.

Las displasias se deben a la pérdida de la organización y la función normal de las células de un tejido. Afectan el proceso de histogénesis y generalmente no se limitan a un solo órgano. Un ejemplo de ellas son los trastornos hereditarios del tejido conectivo. Muchas veces las displasias son el resultado de mutaciones, incluso somáticas. Las displasias producen degeneración del crecimiento y pueden no manifestarse en el momento del nacimiento. En su evolución tienden a empeorar.

Hallar cualquiera de estas alteraciones aisladas impone la búsqueda de otras al examen físico, con el fin de investigar si forman parte de un defecto múltiple.

Defectos múltiples

Los defectos múltiples comprenden, de acuerdo con su mecanismo de producción: los defectos de desarrollo de zona, las secuencias, los síndromes y las asociaciones.

El defecto de desarrollo de zona: Es un patrón de anomalías derivado de la alteración de un solo campo del desarrollo con una extensa gama de anomalías. Un ejemplo de estos es la holoprosencefalia, que puede variar en su gravedad clínica y que en ocasiones la presencia de un solo incisivo hace sospechar el diagnóstico.

Una secuencia es un patrón de anomalías múltiples, que ocurre a partir de un defecto inicial y del cual se originan errores de la morfogénesis en forma de cascada. El riesgo de recurrencia dependerá de la anomalía primaria a partir de la cual se originó.

Un ejemplo es la secuencia de Pierre Robin en la que el defecto inicial es una hipoplasia mandibular, que produce una glosoptosis y esta a su vez un paladar hendido en forma de U invertida.

Síndrome es un patrón de anomalías múltiples que "marchan juntos" y tienen una relación patogénica entre sí. El cuadro clínico depende de la entidad, generalmente cromosomopatías que evolucionan con un conjunto de anomalías múltiples. En el caso de las sorderas hereditarias los síndromes pueden clasificarse de acuerdo con las alteraciones que acompañan la pérdida auditiva.

Asociación es la presencia de anomalías con una frecuencia superior a la esperada por el azar. Es importante tenerlas presente durante el examen físico en los defectos múltiples, pues la presencia de una de las anomalías estimula la búsqueda del resto a las que se asocian en el examen físico. Un ejemplo de cualquiera de estos signos: alteraciones vertebrales, ano imperforado, fístula traqueoesofágica o displasia radial, impone que se busque el resto a fin de investigar la asociación vater.

Sistemas expertos diagnósticos

Las enfermedades genéticas que evolucionan con sordera hereditaria son numerosas, aunque individualmente son poco frecuentes, de forma que el diagnóstico requiere de una amplia revisión de la literatura médica y el uso de sistemas expertos diagnóstico.

La época actual se ha venido a llamar "era de la revolución informática", pues muchos recursos de esta índole están invadiendo todas las actividades humanas, incluida la médica asistencial. Esto ha promovido una tendencia creciente al uso de sistemas expertos de diagnóstico que, de forma muy útil, apoyan la labor del clínico. Constituyen bases de datos, algunas disponibles a través de internet, que requieren del suministro de signos y síntomas del paciente, de sus antecedentes patológicos personales y familiares, los que se obtienen a través del interrogatorio y el examen físico, técnicas que solo logran llevar a la práctica profesionales debidamente entrenados y tienen una base humana. Así, y desde el principio estos sistemas expertos diagnósticos, necesitan para su aplicación ser utilizados por profesionales.

Los sistemas expertos diagnósticos no solo requieren la habilidad de saber reconocer los signos y síntomas sino incluso de interpretarlos. Es imprescindible diferenciar lo patológico de las variantes normales, tener pericia para discernir cuáles signos son importantes y cuáles comunes a varias afecciones, seleccionar el más importante. Una vez concluido todo el proceso estos programas proponen varios diagnósticos y debe escogerse cuál es el más probable para el caso en particular. Esta selección requiere de conocimientos y experiencia. Es por todo lo anterior que muchos prefieren llamar a estas bases de datos sistemas de diagnóstico para expertos y no sistemas expertos diagnósticos. Son apoyos, muy útiles para el planteamiento de la hipótesis diagnóstica, que permita al genetista clínico realizar la labor que le corresponde como parte del equipo multidisciplinario para la atención del paciente sordo.

Anexo 1. Datos de interés que se recogerán en la historia clínica.

Duración:
•Posibles exposiciones a teratógenos.
•Estudios prenatales y sus resultados.
•Enfermedades maternas, especificar tipo y tratamiento.
•Movimientos fetales.

Parto:

Antropometría:

Tipo de parto:
•Presentación.
•Características del llanto.
•Apuntes de neonatología.

Historia ulterior:
•Evolución de la talla y el peso.
•Desarrollo psicomotor.
•Enfermedades.
•Tratamiento.

CIENTÍFICOS A PUNTO DE DESCUBRIR LOS GENES QUE CAUSAN EL PALADAR HENDIDO.

Una variación de un sólo gen cumple una significativa función en el desarrollo del labio leporino o paladar hendido, según sostiene un importante estudio internacional realizado con unas 2.000 familias. El descubrimiento, el primero de su tipo, debería mejorar la consejería genética para familiares en mayor riesgo de desarrollar este tipo de defecto de nacimiento. Esto también podría acelerar la investigación sobre la prevención de estas deformidades.

"Como ahora sabemos que este gen está relacionado con esta deformidad, nos da algunas luces sobre otros tipos de genes o factores ambientales que quizá deberíamos observar", afirmó el investigador principal, el Dr. Jeffrey C. Murray de la Universidad de Iowa.

Los hallazgos de su equipo aparecen en la edición del 19 de agosto del New England Journal of Medicine.

Las hendiduras faciales y orales, generalmente del labio, el paladar o ambos, se encuentran entre los defectos congénitos más comunes y tienen lugar en uno de cada 1,000 embarazos. Los cirujanos expertos ahora pueden reparar este tipo de deformidad en niños que tienen la fortuna de acceder a la atención médica moderna, lo que le permite a la mayoría de ellos llevar vidas normales y saludables.

La búsqueda de la causa subyacente de este tipo de defectos ha resultado más difícil, ya que ningún factor parece predominante.

"Creemos que se trata en realidad de una mezcla de factores genéticos y ambientales", sostuvo Murray. La exposición del feto y de la madre a toxinas específicas, como las benzodiacepinas, las dioxinas y el humo del tabaco, se consideran parte del problema, al igual que los genes.

¿Pero cuáles genes? Hasta ahora, ningún estudio había sido lo suficientemente significativo estadísticamente para llegar a una conclusión definitiva.

En su estudio, Murray y sus colegas se unieron con otros investigadores alrededor del mundo y recolectaron datos de más de 8,000 individuos afectados por el paladar hendido o labio leporino en Brasil, Dinamarca, Japón, los Estados Unidos y otros lugares.

Encontraron una mutación en un gen que codificaba una sustancia química relacionada con la inmunización llamada interferón factor regulador 6 (IRF6) que "parece explicar al menos del 12 por ciento de los casos", explico Murray. Para aquellas familias en las que al menos uno de sus miembros ya sufre de labio leporino o paladar hendido, la transmisión por herencia de la mutación podría triplicar las posibilidades, del 3 al 9 por ciento, de que un bebé nazca con el defecto, dijo.

En el corto plazo, el hallazgo podría tener implicaciones sobre la consejería genética. Cuando se usan en conjunto con el ultrasonido, las pruebas genéticas podrían ayudar a detectar aquellos embarazos en riesgos de estos defectos y ayudar a los padres a tomar decisiones difíciles a tiempo.

La detección a tiempo podría hacer la diferencia, según Murray.

"Acabo de ver una familia en esta clínica la semana pasada. Habían tenido un niño con este defecto algunos días antes y los había sorprendido por completo", relató Murray. "En la sala de partos, los médicos no estaban seguros de qué hacer, la familia estaba muy afligida".

"Si los padres pudieran saber acerca de esto antes del nacimiento podrían prepararse emocionalmente y hacer las preparaciones necesarias en cuanto al cuidado de su salud", agregó. "Podrían decidir acudir a un hospital que esté mejor preparado para tratar estos casos en el momento del parto, por ejemplo".

A largo plazo, el descubrimiento de las variantes genéticas como IRF6 podría ayudar a investigar aún más sobre la gran cantidad de factores responsables de este defecto.

Hasta ahora, explicar la función de los genes y del ambiente en estas deformidades había sido imposible porque es difícil separarlos. Identificar genes específicos "nos permitirá distinguir grupos de pacientes entre sí de manera más sutil y específica a medida que investigamos otros genes, así como factores ambientales", explicó Aravinda Chakravati, directora del Instituto de Medicina Genética de la Universidad Johns Hopkins.

Chakravati, cuyo comentario sobre el estudio aparece en la misma edición de la publicación, dijo que el hallazgo "nos deja un poco menos ignorantes" en cuanto a la comprensión del paladar hendido. En los próximos años, dijo, las mujeres podrían ser sometidas a exámenes rutinarios para determinar el riesgo del bebé para desarrollar el paladar hendido, labio leporino y otros defectos de nacimiento.

"Si ella tiene los genes A, B, C y D y hubiera estado expuesta a alguna toxina, entonces algún embarazo en particular podría ser un riesgo mucho mayor", especuló.

Entender mejor las causas de esta afección podrían incluso permitir encontrar maneras de prevenir la deformidad.

"Cuando conocemos los genes, conocemos la bioquímica [del desarrollo] que no está funcionando bien", explicó Chakravati. "Y si sabemos que algo falla con la bioquímica, podemos encontrar terapias específicas para corregirla".

Tratamiento

El tratamiento del labio fisurado y el paladar hendido depende de la severidad de la malformación. La mayoría de los niños son atendidos por equipos de cirujanos craneofaciales durante su desarrollo, y su tratamiento puede durar toda la vida. Las técnicas quirúrgicas dependen del equipo de cirujanos. Por ejemplo, algunos piensan que el maxilar se debe tratar hasta los doce años, cuando ya salieron los dientes permanentes, para evitar múltiples cirugías durante el desarrollo. Otros piensan que después es más difícil corregir los problemas de lenguaje. En todo caso el tratamiento puede ser diferente dependiendo del tipo y de la severidad de la fisura. El cirujano pionero doctor Victor Collins ha ideado el primer procedimiento de injerto de no piel para el tratamiento de labios fisurados incompletos y completos unilaterales infantiles. Esta técnica implica la circuncisión parcial del prepucio para luego aplicarlo al área afectada. Esta técnica ha mostrado un nuevo camino en el tratamiento moderno de los dos tipos más comunes del labio leporino.

Cirugía de labio
La cirugía del labio hendido es uno de los mayores retos en la cirugía plástica; combina una técnica depurada con la elección de la técnica según la experiencia del cirujano, pero en general debe evitarse las técnicas que introducen tejidos laterales en la línea media, puesto que invariablemente producirán labios largos y tensos a largo plazo, con cicatrices muy evidentes, prefiriéndose realizar el cierre en tres planos.

En todos los casos y mientras llega la fecha de la intervención, es fundamental tranquilizar y orientar a los padres sobre la patología de su hijo, sobre todo acerca del calendario de intervenciones y la forma de alimentación, que en la mayor parte de los casos puede ser con tetinas normales

Entre los 2 y 3 primeros meses después de nacido, se realiza la cirugía para cerrar la hendidura del labio. Mientras la cirugía puede ser realizada enseguida del nacimiento, la edad a menudo preferida es de aproximadamente 10 semanas de edad, después "de la regla de los 10" acuñada por los cirujanos Wilhelmmesen y Musgrave en 1969 (el niño tendrá al menos 10 semanas de edad; pesa al menos 10 libras, y tiene al menos 10g hemoglobina). Si la hendidura es bilateral y extensa, puede requerirse dos cirugías, un lado primero, y el segundo lado unas semanas más tarde. A menudo una hendidura labial incompleta requiere la misma cirugía que la hendidura completa. Este es hecho por dos motivos. En primer lugar, el grupo de músculos requeridos para apretar los labios atraviesa el labio superior. A fin de restaurar el grupo completo de músculos se debe hacer una incisión completa. En segundo lugar, para crear una cicatriz menos obvia el cirujano tratará de alinear la cicatriz con las líneas naturales en el labio superior (como los bordes del filtrum) y meter puntadas tan lejos de la nariz como sea posible. La hendidura incompleta da al cirujano más tejido para trabajar, creando un labio superior que parece más flexible y natural.

Cirugía de paladar

A menudo una fisura palatina es temporalmente cerrada usando un obturador palatal. El obturador es una prótesis hecha para encajar en el paladar y cubrir el hueco.

La fisura palatina también puede ser corregida por cirugía, por lo general realizada entre los 6 y 12 meses de edad. Aproximadamente el 20-25 % sólo requiere una cirugía palatal que consiga una válvula velofaríngea competente capaz de producir una voz normal, no hipernasal. Sin embargo, las combinaciones de métodos quirúrgicos y cirugías repetidas a menudo son necesarias cuando el niño crece. Una de las innovaciones en la reparación de labio leporino y de fisura palatina es el dispositivo Latham. El Latham es insertado quirúrgicamente con el uso de alfileres durante el 4º o 5º mes del niño. Después de que esto está en su lugar, el doctor, o los padres, dan vuelta a un tornillo diariamente para estirar el tejido y juntar poco a poco los bordes de la hendidura con el fin de reparar el labio y el paladar. Si la hendidura se extiende por el canto alveolar del maxilar, el hueco por lo general es corregido llenándolo con tejido de hueso que puede ser obtenido de los mismos pacientes, de su propia barbilla, costilla o cadera.

El tratamiento suele ser una operación para cerrar el labio y el paladar. Con frecuencia, los médicos realizan esta cirugía en varias etapas. Por lo general, la primera operación se efectúa durante el primer año del niño. Con el tratamiento, la mayoría de los niños con labio leporino o paladar hendido están bien.

CONCLUSIONES

· El labio leporino es una anomalía en la que el labio no se forma completamente durante el desarrollo fetal.

· El labio leporino recibe distintos nombres según su ubicación y el grado de compromiso del labio.

· El paladar hendido se presenta cuando el techo de la boca no se cierra completamente sino que deja una abertura que se extiende hasta la cavidad nasal.

· Las hendiduras de labio superior y de paladar son frecuentes; siendo aproximadamente el 15% de todas las malformaciones; con una frecuencia, asociado o no a paladar hendido, entre 0,8 a 1,6 casos por cada 1000 nacimientos. El sexo masculino se encuentra más afectado.

· Se han postulado dos teorías que tratan de explicar la formación de las hendiduras faciales: La primera; propone la existencia de un error en la fusión de los extremos libres de los procesos que forman la cara y sugiere como mecanismos patogénicos un retardo o restricción de sus movimientos que evitan que estos procesos se pongan en contacto. La segunda teoría o de la penetración mesodérmica; sugiere que no existen los extremos libres de los procesos faciales, sino que el centro de la cara está formado por una capa bilamelar de ectodermo, por el interior de la cual migra el mesodermo, y si esta migración no ocurre, la débil pared ectodérmica se rompe y origina una hendidura.

· Los factores etiológicos en el labio leporino, con paladar hendido o sin él, no se pueden determinar con exactitud, por lo que nos limitamos a clasificarlos como de tipo "hereditario multifactorial".

· Es más frecuente el labio hendido unilateral sobre el bilateral, y con mayor frecuencia el lado izquierdo es el afectado.

· Es más frecuente la afectación del labio en el hombre, frente a la presentación palatina exclusiva más frecuente en las mujeres.

· Labio fisurado puede ser unilateral, bilateral o mediano (raro) y presentarse como una fisura completa o incompleta en distintos grados.

· El tratamiento frente al paladar y labios hendidos; puede ser, primario y secundario.

· Las intervenciones quirúrgicas para la corrección del paladar hendido son procedimientos electivos y el paciente debe estar en buen estado de salud, libre de cualquier infección.